KESELAMATAN

PASIEN
MENGAPA
PERLU “PATIEN
SAFETY “ ?

Gambar 1. Patient Safety Concept dan Sistem yang

Mendukungnya
Gambar 2. Medical Error dan Konsep Tip of The Iceberg
 Pasien
tidak cidera Near Miss (NM)
- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
- Plan, diket, dibatalkan (prevention)
- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
Malprak
Medical Error tek (mitigation)

-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action Pasien
tdk komplit
cidera Adverse Event (AE)
-Pakai Plan action yg
salah (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-Krn berbuat : commission
-Krn tidak berbuat : omission

Proses of Care Pasien

(Non Error) cidera Adverse Event

Nico A. Lumenta/KKP-RS
KESALAHA
N MEDIS
(Medical • Kesalahan yang terjadi dalam proses
asuhan medis yang mengakibatkan atau
Error) berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien.
(KKP-RS)
KEJADIAN
• Suatu kejadian yang mengakibatkan
TIDAK cedera yang tidak diharapkan pada
DIHARAPK pasien karena suatu tindakan
(commission) atau karena tidak
AN (KTD)/ bertindak (ommision), dan bukan karena
Adverse “underlying disease” atau kondisi pasien
(KKP-RS).
Event
 • Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang
NYARIS seharusnya diambil (omission), yang dapat
CEDERA mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak
terjadi, karena :
(NC)/ Near “keberuntungan”(mis.,pasien terima suatu obat
Miss kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat),
karena
“pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal
akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
“peringanan” (suatu obat dengan over dosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya).(KKP-RS)
 • Patient care related risk
Resiko yang • Medical staff related risk
mungkin • Employee relatif risk
terjadi pada • Properti related risk
sarana • Financial risk
pelayanan • Other risk (e.g Property & liability
kesehatan losses related to operation of outo
mobiles, truck, vans, ambulance.
 • Risiko yang terkait dengan pelayanan pasien
Risiko yang mungkin • Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga
terjadi pada sarana klinis
pelayanan kesehatan
(McCaffrey & Hagg- • Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga
Rickert, Risk kesehatan yang lain
Management Handbook,
pp 100-104, 2004) • Risiko yang terkait dengan sarana dan
prasarana
• Risiko financial
• Risiko lain (yang lain, misalnya yang terkait
dengan penggunaan kendaraan/alat
transportasi, misalnya ambulans, vans,
sepeda motor dsb)
 7 Standar
Keselamatan
Pasien
1. Hak pasien Pasien dan keluarga mempunyai hak
untuk mendapat informasi ttg
rencana dan hasil pelayanan
termasuk kemungkinan KTD.
2. Mendidik Sarana kesehatan harus
mendidik pasien dan
pasien dan keluarganya tentang
keluarga: kewajiban dan tangung
jawab pasien dalam
asuhan pasien
3. Keselamatan Sarana kesehatan menjamin
keseinambungan pelayanan dan menjamin
pasien dan koordinasi antar tenaga dan antar unit
kesinambungan pelayanan
pelayanan
4. Penggunaan
metoda-metoda
• Sarana kesehatan harus mendisain
peningkatan proses baru atau memperbaiki proses
kinerja untuk yang ada, memonitor dan
melakukan mengevaluasi kinerja melalui
evaluasi dan pengumpulan data, menganalisis
program secara intensif KTD, dan melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja
peningkatan serta keselamatan pasien
keselamatan
pasien:
 • mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi
• menjamim berlangsungnya program proaktif untuk
identifikasi risiko keselatan pasien dan program
5. Peran menekan atau mengurangi KTD
kepemimpinan • mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan
koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan
dalam pengambilan keputusan ttg keselamatan pasien
meningkatkan • mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
keselamatan pasien: mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja
rumahsakit serta meningkatkan keselamatan pasien
• mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya
dalam meningkatkan kinerja rumahsakit dan
keselamatan pasien
 • Sarana kesehatan menyediakan proses
pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk
setiap jabatan mencakup keterkaitan
jabatan dengan keselamatan pasien
6. Mendidik secara jelas.
staf tentang
keselamatan • Sarana kesehatan menyelenggarakan
pasien pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
untuk meningkatkan dan ememlihara
kompetensi staf serta mendukung
pendekatan interdisiplin dalam pelayanan
pasien.
7. Komunikasi • Sarana kesehatan merencanakan dan
merupakan mendisai proses manajemen informasi
kunci bagi staf keselamatan pasien untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal dan
untuk eksternal
mencapai
keselamatan • Transmisi data dan informasi harus
tepat waktu dan akurat
pasien:
 Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam
mewujudkan keselamatan pasien:
Bagimana Preventing errors (mencegah errors)  risk
management
mewujudkan Making errors visible (membuat errors mudah
keselamatan dikenali)
Mitigating the effects of errors (meminimalkan
pasien akibat dari errors)

(Quality Interagency Coordination Task Force, 2000:

www.quic.gov/report/toc.htm)

1. Perhatikan nama obat, rupa
dan ucapan mirip
2. Pastikan identifikasi
pasien
3. Komunikasi secara benar
saat operan pasien

4.Pastikan tindakan yang 5. Kontrol pemberian cairan

7.Hindari salah kateter
benar pada sisi tubuh elektrolit pekat dan salah sambung
yang benar
selang

6. Pastikan akurasi pemberian

obat pd pengalihan pelayanan

8. Gunakan alat injeksi

sekali pakai

9.Tingkatkan
“hand hygiene”
 Madu di tangan kananmu
Racun di tangan kirimu,
mana yang akan kau berikan
pada kuuuu……..bu dokter….????
Patients or
Victims