PELAPORAN PATIENT SAFETY

DASAR HUKUM
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA NOMOR
1691/MENKES/PER/VIII/2011
TENTANG KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
SRI SUPARTI,S.Kep.Ns.M.Kep.cwcs
1
 PATIENT SAFETY
PERMENKES RI NO. 1691/MENKES/PER/VIII/2011, PSL 1. AYAT 1

 Suatu sistem dimana rumah sakit membuat

asuhan pasien lebih aman yang meliputi
pengkajian risiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
 AHRQ US(2008) sebagai Penekanan pada sistem
pemberian perawatan yang 1) mencegah
kesalahan, 2) belajar dari kesalahan yang
terjadi, 3) dibangun budaya keselamatan yang
melibatkan para profesional perawatan
kesehatan, organisasi, dan patients
 TUJUAN PATIENT SAFETY
 Terciptanya budaya keselamatan
pasien di rumah sakit

 Meningkatnya akuntabilitas

 Menurunnya angka KTD

 Terlaksananya program – program

pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan KTD
 YEL-YEL
 7 STANDAR (JARI TANGAN KANAN MEMBENTUK HURUF
L)

 9 SOLUSI(JARI KANAN & KIRI MEMBENTUK HURUF S)

 7 LANGKAH (JARI TANGAN KIRI MEMBENTUK HURUF L)

 6 SASARAN (JARI KANAN & KIRI MEMBENTUK HURUF S)

 KESELAMATAN PASIEN : UTAMA !!

 TIGA JARI TANGAN KANAN DITARUH DI DADA KIRI ATAS)

LAGU TEMA KESELAMATAN PASIEN RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO
(lagu : Alamat Palsu / Ayu Ting-Ting)

 GIMANA. GIMANA, GIMANA ... (APANYA ...)

 KU HARUS MELAKUKAN APA ... (GIMANA ...)
 AGAR KITA SEMUA JADI TERBUDAYA, KESELAMATAN PASIEN YANG
UTAMA (2X)

 (PA) TUJUH STANDAR DAN SEMBILAN SOLUSI, (PI) TUJUH LANGKAH

DAN JUGA 6 SASARAN SAYANG,,, JANGAN LUPAKAN ATURAN ITU

 (PA) RESIKO CEDERA DAN HAL TAK DIHARAPKAN, (PI) HINDARI SEMUA
AGAR TETAP AMAN
 SAYANG,,, MARI UTAMAKAN KESELAMATAN PASIEN

 INGATLAH, INGATLAH, INGATLAH ...

 KESELAMATAN PASIEN UTAMA ...
 TYPE OF INCIDENT
1- “KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ (A reportable circumstance / SITUASI ATAU KONDISI
YANG PERLU DILAPORKAN ) : ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT
BERPOTENSI UNTUK MENIMBULKAN CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN
CONTOH :
- ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG /
UNDERSTAFFED
- PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT
TERSEBUT RUSAK, WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN.

2 – “KEJADIAN NYARIS CIDERA – KNC“ ( A near miss ) :

ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA PASIEN.
CONTOH :
- UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH, TETAPI
KESALAHAN TERSEBUT SEGERA DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI.

3 – “KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC” (A no harm incident ) :

ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI TIDAK TIMBUL
CIDERA.
CONTOH :
- DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALA
INKOMPATIBILITAS.

4 – “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” ( A harmful incident / adverse event) :

ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN.
CONTOH :
TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSI
HEMOLYSIS.
 Pasien
tidak terpapar Near Miss (NM)
(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error
Tidak
-Kesalahan proses cidera No Harm Event
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
tdk komplit Pasien - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pakai Plan action yg terpapar - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
salah (mitigation)

-
Pasien
Adverse Event (AE)
cidera

(KTD=Kejadian TIDAK DIHARAPKAN)

 MULTI-CAUSAL THEORY
“SWISS CHEESE” DIAGRAM (REASON, 1991
 Kebijakan & Prosedur/Standard Prosedur
Operasional/SPO (Policies & procedures) yang
baku tentang apa dan bagaimana mengelola RS
dan merawat pasien.
 Contohnya : belum ada SPO, Hospital By-Laws dll
yang secara medis dan legal merupakan “aturan
main” di RS.
 Dua aspek penting :
 Lack of Procedure (tidak ada prosedur)
 Punitive Policies (kebijakan yang menghukum
 Profesionalisme
 Yaitusemua kondisi yang tidak mendukung
berlakunya aturan-aturan/kode etik profesi secara
benar dan lengkap, sehingga petugas pelayanan
kesehatan tidak mampu berfungsi optimal sesuai
etika profesinya.
 Aspek terpenting
 “ProductionPressures” yaitu beban kerja yang
menyebabkan aturan/kode etik profesi sulit
dilaksanakan dengan tepat
Contoh paling sederhana adalah “rasio
pasien-petugas” dan “waktu pelayanan”. Di
unit-unit dengan banyak pasien, kasus berat,
dan pergerakan (turn over) pasien tinggi,
maka production pressure akan tinggi.
 Team / Kerjasama dalam tim – Aspek
terpenting disini adalah Koordinasi dan
Komunikasi yang buruk (Clumsy Technology).
Penanganan pasien merupakan kerja tim,
karena itu semakin baik koordinasi dan
komuniksi antar unit dan antar profesi
akan semakin kecil kemungkinan terjadi
KTD. (perhatikan Standar 3, 4, 5 dan 7
serta Langkah 3 dan 4)
 Individu / Kualitas Petugas –
Aspek terpenting disini  latihan yang terus
menerus untuk mempertahankan tingkat
kualitas petugas yang tinggi.
Rekrutmen yang baik juga membantu, tetapi
rekrutmen harus disertai latihan penyegaran
(refresehing) yg terus menerus, agar kualitas
petugas tetap terjamin tinggi

Sehingga menjamin kualitas pelayanan.

Dengan kualitas petugas yang tinggi maka
kualitas pelayanan juga tinggi dengan hasil
KTD akan sangat berkurang
 Environment / Lingkungan Kerja.
Aspek terpenting disini

Lingkungan kerja yang “tidak mentolerir

kesalahan” (Zero Fault Tolerance) artinya
terus menerus mendorong perbaikan proses
kerja agar KTD dapat ditekan sekecil mungkin.
Dapat dicapai jika lingkungan kerja
merupakan “lingkungan belajar” (learning
culture”) dimana setiap KTD dilaporkan dan di
analisa sebabnya agar di masa depan dapat
dicegah, dan bukan lingkunghan yang
menyalahkan (“blaming culture”)
 Equipments / Peralatan
 Aspek terpenting disini

 Peralatan yang aman dan mudah dipakai sehingga tidak

merepotkan pemakainya (tidak menyebabkan
“attention distraction”) dan perawatan mudah
(sehingga tidak merangsang terjadinya “deferred
maintenance”).
 Pilihlah peralatan yang memang sudah dirancang untuk
keselamatan pasien (safety devices) dan lakukan
perawatan/maintenance dengan benar dan teratur.
 Dengan menggunakan peralatan yang memang sudah
dirancang untuk keselamatan pasien (safety devices)
maka kita tidak lagi direpotkan sehingga fokus
perhatian kita sepenuhnya pada merawat pasien.
ALUR PELAPORAN
FORMAT LAPORAN INSIDEN INTERNA
L RS

 ARTI LOGO

 GRADING
THANK YOU