KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

PATIENT SAFETY COMMITTE

PATIENT SAFETY
COMMITTE
PENGERTIAN
Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses
dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman.
Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko
terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan
menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta
meminimalisir timbulnya risiko.
(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)
PATIENT SAFETY
COMMITTE
PENGERTIAN
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat
asuhan pasien lebih aman,meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan
risiko pasien,pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
( Permenkes 11/2017 pasal 1 tentang keselamatan pasien )

Pasien bebas dari cedera atau potensial cidera yang tidak seharusnya terjadi
terkait dengan pelayanan kesehatan
PATIENT SAFETY PRINSIP-PRINSIP KESELAMATAN PASIEN
COMMITTE
Permenkes No.11/2017 pasal 5 tentang Keselamatan
Pasien :

1. 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN

2. 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN
3. 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
( Permenkes 11/2017 PASAL 5 Tentang Keselamatan Pasien )
01 Content Here BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas
02 Content Here
tentang KP di RS Anda

03 Content Here INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses
pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah

04 Content Here KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat
melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara komunikasi

05 Content Here yg terbuka dgn pasien
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis
06 Content Here akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada tentang
07 Content Here kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan
JENIS - JENIS INSIDEN
Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable
circumstance
kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden
.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss
Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga
tidak menyebabkan cedera pada pasien.

Kejadian Tidak Cedera (KTC)

insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak

menimbulkan cedera, dapat terjadi karena
"keberuntungan" (misal ; pasien terima suatu obat
kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau
"peringanan" (suatu obat dengan reaksi alergi diberikan,
diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).
JENIS - JENIS INSIDEN
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event

Suatu Insiden yang mengakibatkan harm / cedera pada pasien akibat

melaksanakan suatu tindakan (“Commission”) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (“Omission”), dan bukan karena
penyakit dasarnya (“Underlying disease”) atau kondisi pasien.
Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius;

biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak
dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi
(mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pencarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan
& prosedur yg berlaku.(KKP-RS)
PELAPORAN INSIDEN
PATIENT SAFETY COMMITTE
 TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1 2 3
Menurunnya Insiden Terlaksananya sistem
Meningkatnya mutu
Keselamatan Pasien (KTD, pelaporan dan pencatatan
pelayanan dan keselamatan
KNC, KTC dan KPC) insiden keselamatan
pasien
. pasien di rumah sakit.

4 5
Diketahui penyebab insiden Didapatkannya pembelajaran untuk
keselamatan pasien perbaikan asuhan kepada pasien
sampai pada akar masalah agar dapat mencegah kejadian
. yang sama dikemudian hari
 Mengapa pelaporan insiden
Bagaimana memulainya ?
penting?
Dibuat suatu sistem pelaporan
Karena pelaporan akan menjadi
insiden di rumah sakit meliputi
awal proses pembelajaran
kebijakan, alur pelaporan, formulir
untuk mencegah kejadian yang
pelaporan dan prosedur pelaporan
sama terulang kembali
yang harus disosialisasikan pada
seluruh karyawan

Apa yang harus dilaporkan ?

Insiden yang dilaporkan adalah

kejadian yang sudah terjadi,
potensial terjadi ataupun yang nyaris
SEKERTARIAT
terjadi. PATIENT SAFETY COMMITTEE EXT 247
Siapa yang membuat Laporan
Insiden ?
Siapa saja atau semua staf RS
yang pertama menemukan
kejadian/insiden Siapa saja
atau semua staf yang terlibat
dalam kejadian/insiden
Bagaimana cara membuat Laporan Insiden
(Incident Report) ?
Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem
pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan dan
manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara
mengisi formulir laporan insiden, kapan harus
melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan
dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa
laporan.
SEKERTARIAT
PATIENT SAFETY COMMITTEE EXT 247
 MASALAH YANG SERING MENGHAMBAT
DALAM LAPORAN INSIDEN

01 Laporan dipersepsikan sebagai "pekerjaan perawat"

02 Laporan sering disembunyikan / underreport karena takut disalahkan

03 Laporan sering terlambat

04 Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya menyalahkan

(blame culture)
Siapa yang bertanggung Jawab dalam Incident Report ?

 Staf RS yang pertama

menemukan kejadian atau
supervisornya

 Staf RS yang terlibat dgn kejadian

atau supervisornya
 DO & DON’T
06
05
04
CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
03
JANGAN membuat copy incident report untuk alasan apapun
02 JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian dari rekam medik
01 pasien
JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat dalam incident report
.
JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow up atau ditanda tangani
JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam
.
THANK YOU
Committee Patient Safety