Incident Report

Elly Listyani
 A defining realization of the 1990s was
that, despite all the known power of
modern medicine to cure and ameliorate
illness, hospitals were not safe places for
healing.
 Instead, they were places fraught with risk
of patient harm
 3 3

Historically hospitals were

not the safest places
To Err is Human:
Building a Safer Health System
(1999/2000)

IOM Study of Medical Errors

 How dangerous is health care?
 Less than one death per 100 000 encounters
- Nuclear power
- European railroads
- Scheduled airlines
 One death in less than 100 000 but more than 1000
encounters
- Driving
- Chemical manufacturing
 More than one death per 1000 encounters
- Bungee jumping
- Mountain climbing
- Health care
Mengelola Insiden Keselamatan Pasien

Menurunkan insiden
Sasaran No Repeated

Komitmen Pimpinan

Komitmen
Pelaksana Kebijakan

Mempersiapkan sistem
pelaporan
7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
1.Bangun kesadaran nilai
Keselamatan Pasien

7.Cegah cedera
melalui implementasi
sistim Keselamatan
Pasien 2. Pimpin dan dukung
staf anda
6. Belajar dan berbagi
pengalaman tentang
Keselamatan Pasien 3. Integrasikan aktifitas
risiko

5.Libatkan dan
berkomunikasi dengan 4. Kembangkan sistim
pasien pelaporan
Pelaporan insiden adalah dasar untuk
membangun suatu sistem asuhan
pasien yang lebih aman
 Pelaporan Insiden

• Mengapa pelaporan insiden penting?

Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
• Bagaimana memulainya ?
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi
kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur
pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan.
• Apa yang harus dilaporkan ?
Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi,
potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.
• Siapa yang membuat Laporan Insiden ?
Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan
kejadian/insiden
Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian/insiden
•
•
•
• Bagaimana cara membuat Laporan Insiden (Incident Report) ?
Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan
insiden mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur
pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan
harus melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem
pelaporan dan cara menganalisa laporan.

• Masalah yang sering menghambat dalam Laporan Insiden

- Laporan dipersepsikan sebagai "pekerjaan perawat"
- Laporan sering disembunyikan / underreport, karena takut
disalahkan.
- Laporan sering terlambat
- Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya
menyalahkan (blame culture)
 Barier pelaporan

1. 1. Tidak mengakui kegagalan.

 2. Takut disalahkan.
 3. Laporan digunakan ke luar dari konteks.
 4. Takut akan risiko medikolegal
 5. Manfaat pelaporan tidak jelas.
 6. Kurangnya sumber daya, infrastruktur.
 7. Bukan pekerjaanku, tetapi perawat.
 8. Definisi yang ada tidak jelas.
 9. Proses terlalu rumit
 10.Kesukaran melapor.
(National Patient Safety Agency, Seven steps to patient safety, Step 4: Promote reporting, 2004
Wung, C. What Have We Learned from the Patient Safety Reporting System in Taiwan?, IHF Congress,
Seoul, Nov 2007)
 Riset sudah menunjukkan bahwa :

semakin banyak insiden dilaporkan

↓
semakin banyak informasi tersedia tentang apa yang salah,
dan semakin banyak tindakan dapat diambil untuk
membuat asuhan pasien lebih aman.
↓
Karenanya adalah penting bahwa semua staf mempunyai
keyakinan dan pengetahuan untuk melaporkan semua
insiden keselamatan pasien.

(National Patient Safety Agency, Seven steps to patient safety,

Step 4: Promote reporting, 2004)
Laporan Insiden

Risiko px Pimpinan : Pelaksana :

menyatu dg Aware thd proses
proses terapi komplain pembelajaran
 Proses Pembelajaran

SEMUA staf mempunyai

keyakinan dan pengetahuan
untuk melaporkan semua
insiden keselamatan pasien
Metode Pembelajaran :
Semua insiden harus

Lakukan investigasi

Tentukan derajad
risiko

Analisis
FLOW CHART INCIDENCE REPORT - LEARNING
Pelaporan insiden
↓
Koleksi data Insiden Keselamatan Pasien
↓
Peta KTD secara berkesinambungan dan terkini
↓
Analisis menggunakan RCA, FMEA
↓
Solusi
↓
Penerapan berkesinambungan
↓
Pembelajaran
↓
Penurunan KTD / peningkatan keselamatan pasien
THE PUNITIVE APPROACH
 CULTURE OF SILENCE

Name_____________

Have you been needle

pricked at work?

Yes ______________
No ______________

Yes 0%
No 100%
 CULTURE OF SILENCE

Name_____________ To Anonymous Nurse

Have you been needle Have you been needle

pricked at work? pricked at work?

Yes ______________ Yes ______________

No ______________ No ______________

Yes 0% Yes 80%

No 100% No 20%
PRINSIP
NO BLAME, NO SHAME, NO NAME
 Sistem Pelaporan Insiden
Input Proses Output

• SDM • Alur • Lap insiden

• Sarana (Form • SPO • Rekomendasi
pelaporan , • Analisis (RCA,
tabel matrix sederhana)
grading )
 • SDM unit kerja memahami dan mampu membuat
pelaporan insiden
• Tim RCA yang kompeten sesuai dengan kasus KTD (
expert analysis )

 Diklat
kompetensi : keselamatan pasien
 Membentuk tim RCA ( melibatkan
managemen RS )
 Jenis insiden
Pasien tidak KNC , Near Miss
terpapar Error, diketahui, dibatalkan

Proses of care
Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action Pasien Px Cedera, KTD
tdk komplit
terpapar
-Pakai Plan action yg
salah Px tidak cedera , KTC
-Krn berbuat : Chance : Dpt obat kontra indikasi > tdk cedera
commission
Mitigasi : Dpt obat kontra indikasi segera
-Krn tidak berbuat : Dioberi antidote
omission
 Jenis insiden
(KPC=Kondisi Potensi Cedera)
significant reportable
Tidak
potential for harm circumstance
cidera
situation
Proses of Care
Non Error

Pasien
Pasien
terpapar Adverse Event
cidera
Unpreventable adverse event
( ex :Side effect chemo tx )
ALUR PELAPORAN
Isi laporan insiden

Ka. SMF / Inst/Kaper. mengetahui laporan serta membuat grading

Low Moderate High Extreme

Investigasi Investigasi Sedang Investigasi

Sederhana 2 minggu Komprehensif
1 minggu 45 hr

Tim KKPRS
-Menerima laporan insiden
-Menganalisa grade / regrading

Membuat materi yang berguna untuk pembelajaran

Laporan Triwulan kepada Feedback bulanan pada unit

Direktur terkait
 Out Put
1. rekomendasi hasil analis - laporan insiden/ KTD
menggunakan :
- Matriks Grading Risiko
- RCA/ root cause analysis ) :
insiden grading ekstrem, sentinel

2. Menurunnya insiden
3. Tidak terulang insiden yg sama
 INCIDENCE TYPE
1. Administrasi Klinik 10. Perilaku
2. Proses/ Prosedur Klinik 11. Jatuh
3. Dokumentasi 12. Kecelakaan
4. Infeksi Nosokomial 13. Infrastruktur/
5. Medikasi/ Cairan infus bangunan/ benda lain
6. Transfusi darah/ yang terpasang tetap
Produksi darah 14. Resource/ manajemen/
7. Nutrisi organisasi
8. Oksigen/ gas 15. Laboratorium/ Patologi
9. Alat Medis/ ALKES
 Manfaat pelaporan
 Optimalkan Sumber daya lebih secara efektif
menyediakan bukti yang lebih baik.
perubahan dan perbaikan pada asuhan pasien dan
keselamatan pasien.
 Kemampuan respons meningkat
kemampuan reaksi, terutama ketika melakukan investigasi.
staf untuk bersifat terbuka terhadap pasien.
 Keluhan awal
proaktif menghadapi keluhan potensial dan kasus litigasi.
 Penurunan biaya
Manfaat finansial diperoleh dengan berkurangnya keparahan
insiden.
(National Patient Safety Agency, Seven steps to patient safety, Step 4:
Promote reporting, 2004)
Siapa yang bertanggung jawab membuat
laporan IKP
• Staf yg pertama menemukan kejadian
atau supervisornya
• Staf RS yang terlibat dengan kejadian atau
supervisornya
• Keluarga / pasien
• Semua orang yang tahu insiden
Characteristics of Successful Reporting Systems

1. Bersifat tidak menghukum : Reporters are free from fear of

retaliation against themselves or punishment of others as a
result of reporting.
2. Rahasia : The identities of the patient, reporter, and
institution are never revealed
3. Independen : The reporting system is independent of any
authority with power to punish the reporter or the
organization.
4. Expert analysis : Reports are evaluated by experts who
understand the clinical circumstances and are trained to
recognize underlying systems causes

(WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse event
reporting and learning systems. From information to action. WHO, 2005)
 Characteristics of Successful Reporting Systems

5. On time : Reports are analysed promptly and

recommendations are rapidly disseminated to those who
need to know, especially when serious hazards are
identified.
6. Orientasi sistem : Recommendations focus on changes in
systems, processes, or products, rather than being
targeted at individual performance
7. Responsif : The agency that receives reports is capable of
disseminating recommendations. Participating
organizations commit to implementing recommendations
whenever possible

(WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse event
reporting and learning systems. From information to action. WHO, 2005)
 Resume
Reporting for learning.

Reporting must be safe

Reporting leads to a constructive

response.

Resources for analysis and

dissemination of lessons.
(WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, Guidelines for adverse event
reporting and learning systems. From information to action. WHO, 2005)
Jumlah Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Tiap Bulan Semester I Tahun
2018

GRAFIK JUMLAH INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

(IKP) SEMESTER I TAHUN 2018 • Total Insiden Keselamatan Pasien
200 Semester I th 2018 = 663 insiden
173

150 134 • Tren insiden → menurun, karena :

1. Pemahaman Budaya safety
120 91 meningkat
100
102 2. Ketatnya supervisi dalam rangka
50
persiapan akreditasi sehingga
insiden dapat dicegah
43
0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Jumlah Insiden TREN

Distribusi IKP Berdasarkan Lama Waktu Melaporkan Semester I Tahun
2018

DISTRIBUSI PROSENTASE INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN (IKP) BERDASARKAN • Standar Pelaporan Insiden Keselamatan
LAMA WAKTU MELAPORKAN KE KMKP Pasien paling lambat 2x24 jam
SEMESTER I TAHUN 2018

< 2x24 jam > 2x24 jam • Terlambatnya pelaporan karena:

1. Kurangnya pemahaman staf thd batas
13% waktu pelaporan insiden
2. Pengumpulan dijadikan 1 di Instalasi
kemudian lapor KMKP
3. Terkadang staf lupa utk segera
melaporkan insiden
4. Apabila insiden itu terjadi di hari libur,
87% maka staf di ruangan melaporkan
insiden tersebut pada hari kerja
 Distribusi IKP Berdasarkan Jenis Insiden
Semester I Tahun 2018

DISTRIBUSI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

(IKP) BERDASARKAN JENIS INSIDEN
SEMESTER I TAHUN 2018

500 461
• Jenis insiden terbanyak selama semester
400 I tahun 2018 → 461 insiden
• Insiden sentinel → 2 insiden (Januari &
300
Maret)
200
116
79
100
2 5
0
KNC KTD Sentinel KTC KPC
 Tabulasi Silang Tipe Insiden dengan Jenis Insiden Semester I Tahun 2018
JENIS INSIDEN
TIPE INSIDEN TOTAL
KNC KTD SENTINEL KTC KPC
Administrasi Klinik 3 1 0 10 1 15
Proses / Prosedur Klinis 1 25 1 19 0 46

Dokumentasi 0 0 0 1 0 1
Medikasi / Cairan Infus 447 4 0 7 0 458
Transfusi Darah 6 64 0 4 1 75
Nutrisi 2 0 0 25 1 28
Alat Medis 1 0 0 0 0 1
Pasien 1 8 1 4 2 16
Jatuh 0 14 0 9 0 23
TOTAL 461 116 2 79 5 663
 Distribusi IKP Berdasarkan Pelapor Insiden
Semester I Tahun 2018

DISTRIBUSI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

BERDASARKAN PELAPOR INSIDEN SEMESTER I
TAHUN 2018

750 605
• Pelapor insiden terbanyak selama
600 semester I tahun 2018 → karyawan (605
450 insiden)
300
• Keluarga pasien juga turut berpartisipatif
150 47 melaporkan insiden
9 2
0
Karyawan Dokter Perawat Petugas Lain
Pasien
Keluarga Pendamping Pasien
Lain-Lain
 Distribusi IKP Berdasarkan Tempat Insiden
Semester I Tahun 2018

DISTRIBUSI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) TIAP

BULAN BERDASARKAN TEMPAT INSIDEN SEMESTER I
TAHUN 2018
Jumlah Insiden
Inst. Patologi Anatomi 5
Inst. Gigi & Mulut 4 • Pelapor insiden terbanyak :
GDC Lt 6 R Tindakan Paru 1
Inst. Paliatif & Bebas Nyeri 3  IRNA Bedah (196 insiden).
Inst. Radioterapi 1  IRNA Medik (178 insiden)
IIU 1
IRIR 26
IDIK 2
IRJ 25
IRNA Obgin 46
IBP 2
IGD 35
GRIU 5
GBPT 1
IRNA Jiwa 8
IRNA Anak 124
IRNA Medik 178
IRNA Bedah 196
 Distribusi IKP Berdasarkan Dampak Insiden Terhadap Pasien
Semester I Tahun 2018

DISTRIBUSI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

BERDASARKAN DAMPAK TERHADAP PASIEN
SEMESTER I TAHUN 2018

600
548 • Dampak insiden terhadap pasien
500
terbanyak adalah Tidak Ada Cidera
(548 insiden)
400
300
• Insiden yang berdampak Kematian
200 104 pada pasien ada 2 insiden yang terjadi
100 8 1 2 pada bulan Januari & Maret
0

Tidak Ada Cidera Cidera Ringan

Cidera Sedang/Reversible Cidera Berat/Irreversible
Kematian
 Tabulasi Silang Tipe Insiden dengan Dampak Insiden terhadap Pasien
Semester I Tahun 2018
DAMPAK TERHADAP PASIEN
TIPE INSIDEN TIDAK TOTAL
CIDERA CIDERA CIDERA
ADA KEMATIAN
RINGAN SEDANG BERAT
CIDERA
Administrasi Klinik 15 0 0 0 0 15
Proses / Prosedur Klinis 21 18 5 1 1 46
Dokumentasi 1 0 0 0 0 1
Medikasi / Cairan Infus 456 0 2 0 0 458
Transfusi Darah 10 65 0 0 0 75
Nutrisi 28 0 0 0 0 28
Alat Medis 1 0 0 0 0 1
Pasien 7 7 1 0 1 16
Jatuh 9 14 0 0 0 23
TOTAL 548 104 8 1 2 663
 Distribusi IKP Berdasarkan Grading Risiko
Semester I Tahun 2018

DISTRIBUSI INISDEN KESELAMATAN PASIEN

(IKP) BERDASARKAN GRADING RISIKO
SEMESTER I TAHUN 2018

581
600 • Insiden dengan grading Moderate /
Sedang merupakan insiden terbanyak
500
→ 581 insiden
400

300
• Insiden dengan grading High dan
Extrim sudah dilakukan RCA (Root
200 Cause Analysis)
79
100
1 2
0

Low/Rendah Moderate/Sedang High/Tinggi Extrim/Sangat Tinggi

 Distribusi IKP Berdasarkan Sub Tipe Administrasi Klinik
Semester I Tahun 2018
DISTRIBUSI INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN BERDASARKAN SUB TIPE
ADMINISTRASI KLINIK SEMESTER I TAHUN
2018
10 • Penyebab insiden identifikasi pasien
(6 insiden) :
8 1. Salah warna gelang
6 2. Salah pelabelan pada sampel gross
6
PA
4
3. Terdapat 2 preparat dgn no PA
4 3
sama & pasien yg sama
2 1 1 4. Salah label barcode
5. Pasien memiliki double identitas
0 no RM berbeda
Rujukan / Konsultasi
Pindah Perawatan
Identifikasi Pasien
Tindak Performance ketika dibutuhkan / Indikasi
Salah Pasien
 Distribusi IKP Berdasarkan Sub Tipe Proses / Prosedur Klinis
Semester I Tahun 2018
DISTRIBUSI INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN BERDASARKAN SUB TIPE PROSES /
PROSEDUR KLINIS SEMESTER I TAHUN • Penyebab insiden Tidak Performance Ketika
2018 Dibutuhkan (30 insiden) :
35 1. Kebocoran pada botol obat kemo (ada rembesan)
30 2. Pembatalan jadwal operasi krn kelembaban OK
30
lebih dari standar, operasi ronde 1 memanjang, alat
25 belum siap, kamar OK overtime (tutup)
20
3. Penundaan pelayanan krn obat belum di ACC BPJS
4. Penundaan tindakan audiometri krn dokter keluar
15 11 kota
10 5. Penundaan tindakan odontectomy & pencabutan
3 krn ruangan direnovasi
5 1 1 6. Pasien tdk dapat ruangan setelah operasi
0 7. Air mati saat tindakan obturator
Prosedur / Pengobatan / Intervensi
General Care / Management
Test / Investigasi
Tidak Performance ketika dibutuhkan / Indikasi
Salah Proses / Pengobatan / Prosedur
 Distribusi IKP Berdasarkan Sub Tipe Nutrisi
Semester I Tahun 2018

DISTRIBUSI INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN BERDASARKAN SUB TIPE
NUTRISI SEMESTER I TAHUN 2018
• Penyebab insiden Salah Diet (26 insiden) :
26 1. Ketidaksesuaian antara barcode dan makanan yg
30 akan disajikan
2. Terjadi kesalahan diet untuk pasien penderita DM
25
yg tidak sesuai standar diet DM
3. Kesalahan bentuk makanan
20
4. Kesalahan pemesanan sayur, yg harusnya diberi
15 sayur cincang tetapi sayur potongan tidak dicincang.
5. Pada saat PRT akan membagikan makan siang, plato
10 pasien hanya terisi nasi tim.
2
5

0
Pemberian Salah Diet
 Distribusi IKP Berdasarkan Sub Tipe Pasien
Semester I Tahun 2018
DISTRIBUSI INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN BERDASARKAN SUB TIPE • Penyebab insiden Melarikan Diri (8 insiden) :
PASIEN SEMESTER I TAHUN 2018
1. Paisen melarikan diri dgn cara menerobos pagar
belakang ruang rawat inap jiwa
10
8 2. Pasien melarikan diri pulang ke rumahnya saat
terapi afiktif
8 3. Pasien merokok kemudia masuk kamar dan tidak
6
kembali
6 4. Pasien melakukan percobaan melarikan diri dgn
memanjat paralon air hujan kemudian menaiki
4 genting.
5. Pasien melarikan diri dari IGD Lt 1 (Ruang konsul
2 1 1 psikiatri)
6. Pasien datang membawa surat rujukan, pasien dan
0 ibunya menunggu di poli sedangkan bapaknya
Tidak Kooperatif mengurus administrasi MRS. Setelah ditunggu,
Beresiko / Sembrono / Berbahaya pasien dan keluarganya tidak kembali
Berkeliaran / Melarikan Diri
Mencederai Diri / Bunuh Diri
 Distribusi IKP Berdasarkan Sub Tipe Jatuh
Semester I Tahun 2018

DISTRIBUSI INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN BERDASARKAN SUB TIPE
JATUH SEMESTER I TAHUN 2018

10 9

8
• Penyebab insiden pasien jatuh akibat Tempat Tidur (9
insiden) :
1. Pengaman tempat tidur tidak dipasang
6 5 2. Pagar pengaman rusak, dipasang tali kasa perban
4 3. Pasien terjatuh merosot dari samping pagar pengaman
4 3 tempat tidur
4. Ibu pasien lupa memasang pagar pengaman
2 1 1 5. Pasien terjatuh karena bergeser ke tepi tempat tidur

0
Tersandung Slip
Kolaps / pusing Hilang Keseimbangan
Tempat Tidur Toilet/Kamar Mandi
 Distribusi IKP Berdasarkan Sub Tipe Transfusi Darah
Semester I Tahun 2018

DISTRIBUSI INSIDEN KESELAMATAN DISTRIBUSI REAKSI TRANSFUSI DARAH

PASIEN BERDASARKAN SUB TIPE BERDASARKAN KOMPONEN DARAH SEMESTER
TRANSFUSI DARAH SEMESTER I TAHUN I TAHUN 2018
2018
75 PRC TC FFP FWB PCR
65

60 Bentol-Bentol 2

45 Kemerahan 1

30 Menggigil 21 1

15 Panas 4
4 3 2
1
0 Gatal /
14 11 11
Persiapan / Dispensing Urtikari
Penyimpanan
Salah Pasien
Salah Darah / Produk Darah Sesak Nafas 6 1
Efek Samping (Adverse Effect)
 Distribusi IKP Berdasarkan Sub Tipe Transfusi Darah
Semester I Tahun 2018

• Reaksi Transfusi Darah (terbanyak) : • Penyebab Insiden Persiapan / Dispensing

1. Gatal / Urtikaria (27 insiden) → jenis
reaksi transfusi ringan & umumnya
terjadi setelah darah ditransfusikan
kepada pasien
2. Menggigil (22 insiden) → kontaminasi
dari luar, kondisi pasien, serta
kepatuhan perawat saat memberikan
transfusi darah
3. Demam → banyak faktor pemicu, salah
satunya karena perjalanan penyakit
pasien
(4 insiden) :
1. Perawat tdk melakukan cross check
ulang form permintaan darah
2. Pasien dapat 8 kantong darah, sisa 4
kantong kemudian expired. Darah
dibuang
3. Darah yg dibawa ke OK sudah rusak
4. Nomor kantong darah tidak sesuai kitir
merah
 Distribusi IKP Berdasarkan Tipe Insiden
Semester I Tahun 2018

DISTRIBUSI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

(IKP) BERDASARKAN TIPE INSIDEN SEMESTER I
TAHUN 2018
Jumlah Insiden

Jatuh 23

Pasien 16 • Tipe insiden terbanyak selama

semester I tahun 2018 :
Alat Medis 1
1. Medikasi / Cairan Infus
Nutrisi 28 2. Transfusi Darah
Transfusi Darah 75 3. Proses / Prosedur Klinis

Medikasi/Cairan Infus 458

Dokumentasi 1

Proses/Prosedur Klinis 46

Administrasi Klinik 15
 Distribusi IKP Berdasarkan Sub Tipe Medikasi / Cairan Infus
Semester I Tahun 2018

DISTRIBUSI INSIDEN MEDIKASI / CAIRAN

DISTRIBUSI INSIDEN KESELAMATAN
INFUS BERDASARKAN SUB TIPE PERESEPAN
PASIEN BERDASARKAN SUB TIPE
SEMESTER I TAHUN 2018
MEDIKASI / CAIRAN INFUS SEMESTER I
TAHUN 2018
Kontraindikas Efek Samping
Salah Formula
348 Salah Obat Salah Dosis
400 1% i
Frekuensi / 0% 0% Ketidaksesuai
Interval an Instruksi
Salah Obat /
9% 10%
300 Penulisan
Resep
Under dose 20%
23%
200
99

100 Salah
11 Kekuatan
Over dose
4%
31%
Salah
0 Penulisan
Peresepan
Rute
Salah Obat /
Dispensing Pemberian
Pemilihan
0%
Administrasi / Pemberian Obat
2%