KESELAMATAN PASIEN

RSUP Dokter Kariadi Semarang

 MENGAPA KESELAMATAN
PASIEN PENTING?
 Isu kesehatan global yang serius
 Patient Centeredness
 Tidak boleh ada pasien cedera yang dapat dicegah
 Medical error  meningkatkan biaya kesehatan
 Tuntutan kasus malpraktek meningkat.
 Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan.
 Mencegah konflik (blamming) antara
dokter/petugas kesehatan/pasien.
 REGULATORY FRAMEWORK
For Patient Safety

Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit

Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan

Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran

Peraturan Menteri Kesehatan No.

DASAR HUKUM 1691/MENKES/PER/ VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan No.
251/MENKES/SK/VII/2012 Tentang Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 Keselamatan Pasien Dalam UU
No. 44/2009 Tentang Rumah Sakit

RS  diselenggarakan berasaskan
Pancasila dan didasarkan kepada nilai
kemanusiaan, etika dan
profesionalitas, manfaat, keadilan,
persamaan hak dan anti diskriminasi,
pemerataan, perlindungan dan
keselamatan pasien, serta
mempunyai fungsi sosial.
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI
NO. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
 KESELAMATAN PASIEN
(PMK 1691/2011)
Keselamatan
Pasien Sistem

Identifikasi & Pelaporan &

Asesmen Belajar dari Implementasi
Pengelolaan Analisa
Risiko Insiden Solusi
Risiko Insiden

Akibat Akibat tidak

Melakukan Melakukan
Mencegah Cidera suatu tindakan
suatu tindakan

6
 KEBIJAKAN PATIENT SAFETY
DI RUMAH SAKIT
 Rumah Sakit Wajib melaksanakan:
sistem keselamatan pasien
 Rumah Sakit wajib menerapkan standar
Keselamatan Pasien RS
 Rumah Sakit wajib melaksanakan 7
langkah menuju keselamatan pasien
 Evaluasi pelaksanaan keselamatan
pasien RS dilakukan melalui program
akreditasi RS
 STANDAR KESELAMATAN PASIEN
 Standar I. Hak pasien
 Standar II. Mendidik pasien dan keluarga
 Standar III. Keselamatan pasien dan kesinambungan
pelayanan
 Standar IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan
kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien
 Standar V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
keselamatan pasien
 Standar VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
 Standar VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staff
untuk mencapai keselamatan pasien
TUJUH (7) LANGKAH KESELAMATAN
PASIEN
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI
KESELAMATAN PASIEN
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS
PENGELOLAAN RISIKO
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI
DENGAN PASIEN
6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN
TENTANG KESELAMATAN PASIEN
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
SISTEM KESELAMATAN PASIEN
 TIM KESELAMATAN PASIEN
SK Dirut No. KP.08.02/I.I/594/2014 tanggal 3 Juli 2014

KETUA

Sekretaris
Sub Tim Manajemen Risiko
Sub Tim Pencatatan & Pelaporan
Sub Tim Evaluasi Implementasi
Sekretaris Sub Tim dan Anggota
1 2 3 4 5 dst

Sub Tim instalasi

P
A Sub Tim instalasi
S Sub Tim instalasi
I
Sub Tim instalasi
E
N Sub Tim instalasi
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
• “ Setiap kejadian yang tidak
disengaja dan tidak diharapkan, yang
dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera
pada pasien. “
 Insiden Keselamatan Pasien
1. Kejadian Sentinel : Kejadian yang mengakibatkan kematian atau cedera
yg serius
2. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : insiden yang
mengakibatkan pasien cedera
3. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : insiden sudah
terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
4. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call : terjadinya
insiden yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)
5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable circumstance: kondisi /
situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU
yg under staff
• KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)
• KTD Dapat dicegah / Tidak seharusnya terjadi (Preventable AE)
 Sentinel
SK Dirut No. HK.00.01/I.IV.I/20/2014

1. Kematian yang tidak diantisipasi sebelumnya. Contohnya :

bunuh diri, kamatian bayi aterm dan emboli paru.
2. Hilangnya fungsi tubuh yang tidak berhubungan dengan
penyakitnya
3. Terjadi salah posisi, salah prosedur dan salah pasien saat
program operasi
4. Terjadi penularan penyakit kronis akibat pemberian tranfusi
darah dan produk-produk darah
5. Penculikan bayi atau pemulangan bayi kepada orang tua
yang salah
6. Pemerkosaan, kekerasan di lingkungan kerja
 DIMANA IKP TERJADI ?

• Insiden keselamatan pasien

dapat terjadi kapan saja,
dimana saja, selama pasien
mendapatkan pelayanan
kesehatan.
Apa yg harus dilaporkan ?
Kejadian
yang sudah
terjadi

Kondisi Kondisi
nyaris potensial
cidera cidera
TUJUAN PELAPORAN KESELAMATAN PASIEN DI RS

Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan IKP di

RS

Diketahui penyebab IKP sampai pada akar masalah

Didapatkanya pembelajaran untuk perbaikan asuhan

pasien, mencegah kejadian yg sama tidak terulang lagi
 FLOW OF QUALITY AND PATIEND SAFETY DATA REPORT

Units Units Patient Safety Team Board Of Board Of KEMENKES

Director Governance / KNKPRS

SENTINEL Incident Report

Before 24 Hours Report
INSIDEN
Incident Report Team
ADVERSE/
investigation
NEAR MISS Before 48 Hours

Grading Recomandation
Saverit
Take y
Action Yellow
Blue / / Red
Green
Investigation
Report Report

Simple Investagation
Analisis /
Regrading Policy

Recomandation RCA

Report
Feed Back Recomandation
Recomandation
Take
Action
VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

SENTINEL RCA

MERAH &
KTD / KTC KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
SEDERHANA
 Bagaimana jika terjadi Insiden Keselamatan
Pasien di RS ?
• Catat dan laporkan kepada Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit sesuai format laporan.
• Lakukan Grading Resiko, beri label
• Label Biru / Hijau : Investigasi sederhana
• Label kuning / merah : RCA (Tim Kes Pasien)
• Sentinel : penyelesaian setingkat Direktur
• Rekomendasi penyelesaian masalah
• Evaluasi dan tindak lanjut

21