PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN RUMAH SAKIT

OLEH:
Ns Ni Nyoman Gunahariati Skep. MM
pendahuluan
• Permenkes no 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
SYARAT • Joint Commission
International (JCI)
AKREDITASI KARS • Komite Nasional Keselamatan
Pasien (KNKP)

• Mendorong perbaikan spesifik

SASARAN keselamatan pasien
KESELAMATAN • Menyoroti bagian yg
bermasalah dalam pelayanan
PASIEN kesehatan
• Memberikan solusi dari
konsensus para ahli
• Memberikan pelayanan
kesehatan yang aman dan
DESAIN SISTIM bermutu tinggi
• Sasaran secara umum
YANG BAIK difokuskan pada solusi sistem
yang menyeluruh
 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN,
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
2 . PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen &
fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar
dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS
mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,
Kembangkan cara--cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda
utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &
mengapa kejadian itu timbul
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP,
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan KKP RS
 Peraturan Perundang-undangan
Keselamatan Pasien
UU No. 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit
Pasal 29 ayat b: RS wajib memberikan pelayanan kesehatan yg aman…
Pasal 43 :
 RS wajib menerapkan standar Keselamatan Pasien
 Standard keselamatan pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden
 RS melaporkan Kepada komite keselamatan pasien yg ditetapkan menteri
PMK N0.11 tahun 2017/ Tentang Keselamatan Pasien
Pasal 10 : Terdapat TIM antar disiplin untuk mengelola Keselamatan Pasien
Pasal 14 : Insiden difasilitasi pelayanan kesehatan meliputi : KPC,KNC,KTC,
KTD
Pasal 15 : Penanganan Insiden
Fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan penangan kejadian sentinel:
 Upaya Diagnostik & Solusi (tujuan laporan IKP)

Patient 1. •Risk Grading Matrix

Involvement/ •Risk Analysis : RCA,
Pelaporan FMEA
Communication IKP

6.
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
KTD Riset
Yan RS
5. lebih aman
Pelatihan 3.
Seminar
Pengembangan
Solusi
4.
Panduan
Pedoman
Standar
 Bagaimana mendapatkan
pelaporan?
I. BENTUK TIM dalam STRUKTUR ORGANISASI
II. BUAT SYSTEM ALUR PELAPORAN INSIDEN KP DI RS
Syst pelaporan dan komunikasi insiden K.P di
RS : Unit  TKPRS  Direksi
III. PELATIHAN ( Buku pedoman pelaporan Insiden )
a. Jenis kasus yang dilaporkan: kenali jenis insiden
(KPC,KNC,KTC,KTD, Sentinel)
b. Matrix grading risiko, RCA
(Kebijakan, Form, SPO,buku pedoman)
IV. SOSIALISASIKAN
Seluruh Staff , rutin
 PELAPORAN INSIDEN
(Incident report)
Laporan tertulis setiap keadaan yg tidak
konsisten dgn kegiatan rutin terutama untuk
pelayanan kepada pasien.
Tujuan Incident report
Untuk mengingatkan kepada manajemen
bahwa ada risiko / keadaan yg mengancam
terjadinya klaim.
Mengapa pelaporan insiden penting?
Pelaporan sebagai awal PROSES PEMBELAJARAN
untuk pencegahan kejadian terulang kembali.
Bagaimana memulainya ?
• Dibuat Sistim pelaporan Insiden KP RS
• Sosialisasi pada seluruh karyawan.
Apa yang harus dilaporkan ?
• Kondisi potensial terjadi cedera
• Kejadian nyaris terjadi cedera
• Kejadian yang sudah terjadi, baik cedera maupun
tidak
Siapa yang bertanggung Jawab dalam
Pelaporan Insiden ?

 Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau

 supervisornya
 Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau
supervisornya
Masalah yang dihadapi dalam Pelaporan Insiden
 Laporan dipersepsikan sbg “pekerjaan perawat”
 Laporan sering underreport, karena takut
disalahkan.
 Laporan terlambat
 Bentuk laporan miskin data
 PELAPORAN INSIDEN

Keberhasilan tergantung pada “perubahan budaya”

 Para staf perlu menyadari pentingnya
 Keselamatan pasien
 Budaya saling menyalahkan perlu dihilangkan
 Diperlukan manajemen strategi yaitu Manajemen
risiko
 Sistem pelaporan harus sesuai waktu &informatif
 DO & DON’T

JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam

JANGAN menunda incident report dengan alasan difollow up
atau ditanda tangani
JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat
dalam incident report
JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian dari rekam
medik pasien
JANGAN membuat copy incident report untuk alasan apapun
 CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
ALUR PELAPORAN DAN KOMUNIKASI INSIDEN KESELAMATAN DAN RISIKO DI RUMAH SAKIT
Ka. Inst/Ka
Tim Risk
Petugas ruangan / Tim K3RS Tim KPRS Direktur
Management
Patient safety
officer
Insiden /
RIsiko
Grading

K3RS Analisa /
Biru/ Merah/ Laporan
hijau kuning
Form
insiden
/rIsiko Investigasi
2x24 jam sederhana Non K3RS

Risk Register
Medis
Tangani Rumah Sakit
Rekomendasi
Segera

Analisa / Re-
grading Manage risk
proaktif/
HFMEA dan
RCA
Risk Register manag risk
Ruangan retrospektif

Pembelajaran Keputusan /
/Rekomendasi Kebijakan

Feedback
 Melakukan Grading Risk
PROBABILITAS/FREKUENSI/LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian actual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2-5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu/bulan

DAMPAK KLINIS/CONSEQUENCES/SEVERITY
Level Deskripsi Contoh deskripsi
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderate Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual secara reversible dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major  Cedera luas/berat
 Kehilangan fungsi utama permanent(motorik, sensorik,
psikologis, intelektual) / irreversible, tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit yang mendasarinya
 .
Derajat risiko berdasarkan dampak dan probabilitas

Potencial Concequences/dampak klinis

Frekuensi/
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate Tinggi Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5

Sering terjadi Moderate Moderate Tinggi Extreme Extreme

(Bebrp x /thn)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderate Tinggi Extreme Extreme

(1-2 thn/x)
3

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderate Tinggi Extreme

(2-5 thn/x)
2

Sangat jarang sekali (>5 thn/x) Rendah Rendah Moderate Tinggi Extreme
1
 Menentukan Tindakan sesuai tingkat
risiko
Risiko rendah, Risk sdg. Invest sdrhn Risk tinggi. RCA max 45 Risk ekstrem, RCA
investigasi max 2 mg. hari, perlu perhatian max 45 hari, perlu
max 1 mg. Manager/pimpinan klinis top managemen tindakan segera,
Selesaikan dg menilai dampak thd biaya perhatian direktur
prosedur rutin dan kelola risk

Band biru dan hijau : risk rendah dan sedang  Invest. Sederhana

Band Kuning dan merah : risk tinggi dan sangat tinggi  RCA

Contoh : Medication error (KNC) perlu RCA/Tidak?

 Investigasi sederhana

Penyebab Langsung
Contoh: Mengabaikan SOP
Alat rusak
Perilaku tidak benar

Penyebab yang melatar belakangi

Contoh: Kurang supervisi
Kurang pemeliharaan
Tidak ada pelatihan
Laporan berdasarkan Tipe Insiden
LABORATORIUM / PATOLOGI
 Hasil lab berbeda lab on line dgn hasil print out : trombosit 88.000
 Hasil sudah ada di computer, padahal pasien belum diambil darahnya.
Ternyata petugas lab salah entry nama pasien yg mirip
 Salah memberikan informasi hasil laboratorium
 Petugas laboratorim memeriksa darah Ny X menggunakan sampel TnY
 Pengambilan sampel tidak sesuai prosedur sehingga hasil laboratorium
tidak sesuai klinis
 Salah input order laboratorium kedalam computer
 Hasil laboratorium lambat diberitahukan ke dokter
 Spesimen darah pasien tidak dikerjakan oleh petugas laboratorium
 Petugas laboratorium salah menyerahkan hasil laboratorium
 Petugas laboratorium salah menuliskan golongan darah pada kartu
golongan darah
 Pemeriksaan pasien Hipokalemi dengan mesin elektrolit menggunakan
reagen sisa
 BAGAIMANA MENINGKATKAN
Masalah “barier” pelaporan kurang

1. Sosialisasi K.P dan pelaporan  terus

menerus, seluruh staff
2. Hapus budaya menyalahkan “blamed
free”
3. Reward
4. dll
 IV. SOSIALISASI dan DIKLAT

 Seluruh staf dan Peserta Didik

 Rutin

 Berkesinambungan