1.

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan

kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen &
fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar
dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS
mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf
anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana
& mengapa kejadian itu timbul
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP,
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan
KKP RS
 1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
RS:
•Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul
fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga
•Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
•Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
•Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:
• Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
• Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yg tepat.
 Budaya organisasi adalah suatu pola keyakinan,nilai-
nilai,perilaku,norma-norma yang disepakati/diterima
dan melingkupi semua proses sehingga membentuk
bagaimana seseorang berperilaku dan bekerja
bersama.

 Budaya organisasi merupakan suatu kekuatan yang

sangat besar dan sesuatu yang tetap ada walaupun
terjadi perubahan tim dan perpindahan personil
 Budaya bertindak sebagai mekanisme
alasan yang masuk akal (sense-making)
serta kendali yang menuntun dan
membentuk sikap dan perilaku
karyawan.

O'Reilly, C. A. "Culture as Social Control: Corporations, Cults, and

Commitment," Research in Organizational Behavior, Greenwich, CT: JAI
Press, 1996, hakl. 157-200.
• Kami merekrut
orang-orang yang
sangat kompeten,
lalu kami
ciptakan
lingkungan dimana
mereka boleh
berbuat salah
dan mampu
belajar dan
berkembang dari
kesalahannya
• Steve Jobs -
Founder of Apple
Computer
 Pengalaman Sistem Pelaporan
British Airways Incident Report
1994 - 1999

Insiden
Risk tinggi
&medium

Laporan

(Seven steps to patient safety, An overview guide for NHS staff. Second print A
2004)
 Improvements in Safety Performance

Technology
Numbers of Incidents

• Engineering
• Equipment
• Safety
• Compliance

Time
 Improvements in HSE Performance

Technology

Systems
Numbers of Incidents

• Engineering
• Equipment
• Safety
• Compliance

• Integrating HSE
• Certification
• Competence
• Risk Assessment

Time
 Improvements in Safety Performance

Technology

Systems
Numbers of Incidents

• Behaviours
• Engineering
• Leadership
• Equipment
• Accountability
• Safety
• Attitudes
• Compliance
• HSE as a profit centre

• Integrating HSE Culture

• Certification
• Competence
• Risk Assessment

Time
1. Limiting Blame  Minimalisir hukuman/mempermalukan
(No Blame and Shame Game)
2. Awareness  Kesadaran akan besarnya potensi
timbulnya medical error di RS
3. Transparency and Learning Berbagi informasi secara
terbuka dan bebas dan berlaku adil saat terjadi
kesalahan (being open and Fair)
4. Systems Thinking Approach  pendekatan berfikir
kesisteman
5. Accountability for Delivering Effective, Safe Care
 Kesadaran ( awareness ) yang aktif dan konstan
tentang adanya potensi timbulnya kesalahan. Staf dan
organisasi mampu mengenali kesalahan-
kesalahan,belajar dari kesalahan tsb,dan mengambil
tindakan untuk memperbaikinya

 Terbuka dan Adil ( open and fair ),artinya berbagi

informasi secara terbuka dan bebas, perlakuan yang
adil terhadap staf waktu terjadi insiden.

 Pendekatan Sistem ( systems approach ) terhadap

keselamatan,artinya semua insiden juga dikaitkan
dengan sistem ditempat individu tsb. bekerja.
 Dalam organisasi ini,keselamatan pasien selalu
menjadi pemikiran utama dalam benak setiap orang,
bukan hanya waktu memberikan layanan kesehatan
tetapi juga pada saat menentukan tujuan,
mengembangkan proses dan prosedur,membeli
peralatan dan produk baru,meredisain klinik,tempat
perawatan,dan mengembangkan unit-unit baru.

 Keselamatan pasien mempengaruhi visi,misi dan

tujuan organisasi secara keseluruhan.
 Di Rumah Sakit :

…banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan

dan prosedur, serta jumlah pasien dan
staf Rumah Sakit yang cukup besar,
merupakan hal yang potensial bagi
terjadinya kesalahan  Seluruh staf
RS harus sadar  berhati hati
1. Bagian yang fundamental dari organisasi dengan
budaya keselamatan adalah menjamin adanya
keterbukaan dan adil
2. Berbagi informasi secara “terbuka dan bebas”,
perlakuan yang adil terhadap staf waktu terjadi
insiden

Terbuka dan adil tidak berarti meniadakan

akuntabilitas.
Konsekuensi menjadi “terbuka dan adil”:
1. Staf harus terbuka tentang insiden yang melibatkan
mereka
2. Staf dan RS harus akuntabel terhadap tindakan
mereka
3. Staf merasa mampu berbicara kepada kolega dan
atasannya tentang insiden yang terjadi
4. RS terbuka dg pasien,masyarakat dan staf
5. Staf diperlakukan adil dan didukung bila terjadi
insiden
 Untuk menciptakan lingkungan yang terbuka dan adil kita
harus menyingkirkan dua mitos utama :

• mitos kesempurnaan (the perfection myth):

jika seseorang berusaha cukup keras,mereka
tidak akan membuat kesalahan.

• mitos hukuman (the punishment myth):

jika kita menghukum seseorang yang melakukan
kesalahan,kesalahan yang terjadi akan
berkurang;tindakan remedial dan disipliner akan
membawa perbaikan dengan meningkatnya
motivasi.
1. Mendorong terciptanya lingkungan yang mempertimbangkan
semua komponen sebagai faktor yang ikut berkontribusi
terhadap insiden yang terjadi.

2. Hal ini menghindari kecenderungan untuk menyalahkan

individu dan lebih melihat kepada sistem dimana individu
tersebut bekerja.
Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung
empat komponen dasar:
Causal Factors
Timing
Consequences
Mitigating Factors
Tiap komponen harus menjadi bahan pertimbangan
dalam pendekatan sistem terhadap keselamatan ini
 1. Faktor-Faktor Penyebab
(Causal Factors)
1. Active Failures (kegagalan Aktif)
2. Contributary Factors (Faktor - faktor yg
berkontribusi)
3. Latent System Conditions (Kondisi sistem yg
laten)

Faktor-faktor ini memegang peranan penting dalam

setiap insiden keselamatan pasien.
Menghilangkan faktor ini dapat mencegah atau
mengurangi kemungkinan terulangnya kembali
kejadian yang sama
 Kegagalan Aktif
(Active failures)

1. Slips : attention failure

2. Lapses : memory failure
3. Kesalahan : (mistakes)
4. Pelanggaran : (violations )dari prosedur, pedoman atau
kebijakan

•Disebut “tindakan yang tidak aman”( ‘unsafe acts’).

•Dilakukan oleh petugas yang kontak langsung dengan
pasien
 SLIPS ATTENTION FAILURE

UNINTENDED
MEMORY FAILURE
LAPSES

UNSAFE ACTS RULE BASED

(“ ERROR “) MISTAKES
KNOWLEDGE BASED

INTENDED
ROUTINE

VIOLATIONS OPTIMISING

NECESSARY/
SITUATIONAL
 1.Time pressure (Tekanan waktu)
 2. Distracted environment (Lingkungan
terganggu)
 3. High workload (tingginya beban kerja)
 4. First-time evolution (evolusi pertama kali)
 5. First working day after days off (hari
pertama sesudah libur)
 6. One half hour after wake up or meal (satu
setengah jam sesudah makan)
 7. Vague or incorrect guidance (bimbingan salah
atau samar-samar)
 8. Overconfidence inducers (terlalu percaya
diri)
 9. Imprecise communications (komunikasi tak
tepat)
 10. Work stress (stres kerja)
 •
Ikut mendukung terjadinya insiden, diantaranya
berhubungan dengan :
1. Pasien (patients)
2. Individu (individuals)
3. Tugas (tasks)
4. Komunikasi ( communication)
5. Faktor tim dan faktor sosial (team and social factors)
6. Pendidikan dan pelatihan (education and training)
7. Peralatan dan sumberdaya (equipment and resources)
8. Kondisi tempat kerja dan faktor lingkungan (working
conditions and environmental factors)
Kondisi yang melatarbelakangi penyebab
langsung,berhubungan dengan aspek sistem

Contoh faktor sistem yang laten ini termasuk

keputusan dalam hal :
1.Planning
2.Designing
3.Policy-making
4.Communicating.
 Organisational & Contributary Task Defence
Corporate Culture Factors Influencing Barriers
Clinical Practice

Error
Producing Error
Management Conditions
Decisions/
Organisational
Processes Violation
Producing Violation
Conditions

Latent Failures Active Failures

( “sharp end “ )
1. PATIENT -Procedure
Planning,
2. TASK AND •Emergency -Professionalism
Designing , TECHNOLOGY
•Diagnose -Team
Policy-making, 3. INDIVIDUAL
4. TEAM
•Pemeriksaan -Individual
Communicating
5. WORK
•Pengobatan -Environment
ENVIRONMENT •Perawatan -Equipment

Adapted from Reason (revised)

 2. Faktor waktu (Timing):

ini adalah saat faktor penyebab bersamaan

dengan terjadinya kegagalan sistem
(pertahanan atau kendali) sehingga berakibat
terjadinya insiden.
 FAKTOR “TIMING”
Multi-Causal Theory “Swiss Cheese” diagram (Reason, 1991)
 3. Dampak (Consequences):
akibat yang ditimbulkan oleh insiden, berkisar
dari tidak mencederai pasien sampai kepada
cidera dengan tingkat keparahan tertentu :
rendah,sedang sampai berat atau meninggal.
4. Faktor mitigasi (Mitigating factors):
beberapa faktor (termasuk “chance” atau
“luck”)
dapat mengurangi dampak yang lebih parah.
1. Mengurangi berulangnya dan keparahan dari insiden
keselamatan (dengan pelaporan dan pembelajaran )
2. Mengurangi cidera fisik dan psikis terhadap pasien (
kesadaran konsep patient safety,”speaking up” )
3. Mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi
4. Mengurangi kebutuhan sumberdaya untuk manajemen
komplain dan klaim
5. Mengurangi jumlah staf yang stres,merasa
bersalah,malu, kehilangan kepercayaan diri,dan
moril rendah

6.
Safety Culture
Assessment
Langkah awal untuk mengembangkan budaya keselamatan
adalah menetapkan tingkat budaya organisasi saat ini.
Tersedia sejumlah tools untuk mengukur keyakinan,perilaku
dan sikap organisasi. Biasanya dalam bentuk checklist atau
kuesioner.

 Tool-tool ini menilai berbagai issu,termasuk :

- komitmen manajemen senior untuk masalah keselamatan
- komunikasi antara staf dan manajer
- sikap terhadap laporan insiden,menyalahkan dan menghukum
- faktor lingkungan kerja yang mempengaruhi kinerja
( kelelahan, perhatian terpecah, peralatan)
 Harus diwaspadai bahwa asesmen hanya
menggambarkan tingkat budaya pada satu
waktu tertentu saja,sehingga diperlukan
pengulangan asesmen secara berkala untuk
menilai perkembangannya

 Secara umum ada dua jenis tools :

1. TYPOLOGICAL TOOL
2. DIMENSIONAL TOOL
 Checklist yang menggambarkan budaya
keselamatan dalam organisasi.

 Menilai apakah ada budaya keselamatan atau

tidak.

 Menyajikan pernyataan tunggal terhadap

budaya keselamatan dalam organisasi dalam skala
dari
“tidak aman”(unsafe) sampai “sangat aman” (very
safe)
Contoh : Manchester Patient Safety Assessment
Tool (MaPSaT)
 Manchester
Patient Safety Assessment
Tool
(MaPSaT)
 Manchester Patient Safety Assessment Tool
(MaPSaT) E
Tingkat kematangan dalam budaya
keselamatan
D

Manajemen
C risiko
KITA
SELALU
merupakan
WASPADA bagian
Kita sudah
AKAN integral
B punya
sistem RISIKO- dari semua
A untuk RISIKO kegiatan
Kita mengelola YANG yang kita
Mengapa berbuat risiko yang MUNGKIN kerjakan
membuang sesuatu teridentifika TIMBUL
waktu untuk jika terjadi si
keselamatan insiden
PATHOLOGICAL REACTIVE BUREAUCRATIC PROACTIVE GENERATIVE
1. Informasi disembunyikan
2. Pelapor (Messengers) “dibunuh”
3. Pertanggung jawaban dielakkan
4. Koordinasi dilarang
5. Kegagalan ditutupi
6. Ide-ide baru dihancurkan
1. Informasi diabaikan
2. “Messengers”ditoleransi
3. Pertanggung jawaban terkotak-kotak
4. Koordinasi dijinkan tetapi disia-siakan
5. Ide-ide baru menimbulkan masalah
1. Informasi secara aktif dicari
2. Pelapor (Messengers) dilatih
3. Berbagi pertanggung jawaban
4. Koordinasi dihargai (rewarded)
5. Penyebab kegagalan diselidiki
6. Ide-ide baru diterima (welcomed)
 Tool ini menetapkan organisasi dengan posisinya
pada urutan variabel yang kontinyu.
Data dikumpulkan dengan menggunakan skala
(skala jawaban 1 – 5 )menunjukkan rate dari staf
seberapa jauh mereka setuju atau tidak setuju
terhadap suatu pernyataan.
 SYSTEM LEVEL IMPLEMENTATION
OF THE CULTURE OF SAFETY SURVEY
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

•TUJUAN
Menilai persepsi dokter, perawat dan tenaga lain di
RS terhadap budaya keselamatan pasien

 Reliabilitasi & Validitas :

Telah diuji coba pada 21 RS (1437 responden) sbb :

Jlh TT RS Pendidikan RS Non Pendidikan

< 300 TT 5 5
301-500 TT 3 1
> 500 TT 6 1
 MANFAAT SURVEY

1. Dapat digunakan sebagai acuan dalam menyusun

Program kegiatan Keselamatan pasien di RS

2. Dapat digunakan sebagai bahan perbandingan saat

melakukan Evaluasi Program kegiatan Keselamatan
pasien dikemudian hari

3. Dapat mengetahui Aspek yang perlu ditindaklanjuti

berdasarkan Profesi sehingga lebih tepat sasaran dan
berhasil guna.
 SURVEY BUDAYA DI SEMUA LEVEL

Mengetahui Persepsi Budaya Keselamatan Pasien di :

A. TINGKAT UNIT

B. TINGKAT MANAJEMEN RS

C. OUTCOME KESELAMATAN PASIEN

 A. DI TINGKAT UNIT
(7 Aspek, 24 Item Pertanyaan) :

ASPEK :
1. Ekspektasi & tindakan Supervisor / Manajer, dalam
mengembangkan budaya Keselamatan Pasien
2. Pembelajaran Organisasi — Continous Improvement
2. Tim kerja dalam Unit di RS
3. Keterbukaan Komunikasi
4. Umpan Balik/Feedback dan komunikasi tentang error
5. Respon tidak menghukum terhadap error
6. Ketenagaan / Staffing
ASPEK :

1. Dukungan Manajemen RS untuk Keselamatan Pasien

2. Teamwork di Unit RS dan
3. Transisi dan Lepas Handoff di RS .
ASPEK :

1. Persepsi Keselamatan Pasien secara umum

2. Frekuensi Pelaporan Insiden
3. Level Keselamatan Pasien (dari Unit di RS)
4. Jumlah pelaporan Kejadian
 APA YANG HARUS
DILAKUKAN RUMAH SAKIT ?
 Organisational safety culture surveys :
- safety culture assessment tool will enable
organisations to undertake a baseline assessment
of their safety culture, against which they can
measure progress over time

 Creating the virtuous circle: patient safety,

accountability and an open and fair culture