LANGKAH 1

Dr. Arjaty W Daud MARS

1
TUJUAN
1. Mahasiswa dapat menyebutkan tujuan mata
ajar membangun budaya keselamatan pasien
2. Mahasiswa dapat menguraikan topik- topik
dan jadwal mata ajar membangun budaya
keselamatan pasien
3. Mahasiswa dapat menggambarkan sistem
evaluasi pembelajaran dan buku wajib
4. Mahasiswa mampu memahami kompetensi
yang diharapkan dari mata ajar
2
 TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
 BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan &
budaya yg terbuka & adil.
 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus
yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
 INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan
sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen
hal yang potensial bermasalah
 KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn
mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur
pelaporan kpd KKP-RS.
 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan
cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
 BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa
kejadian itu timbul
 CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan
informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan
3
 BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
1. Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

RS:
•Kebijakan :
• Tindakan staf segera setetelah insiden -- kumpulkan fakta,
dukungan kepada staf, pasien - keluarga
•
Peran & akuntabilitas individual pada insiden
•Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
•Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:
• Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
• Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yg tepat.
4
 BUDAYA ORGANISASI

Suatu pola keyakinan, nilai-nilai, perilaku, norma-norma

yang disepakati / diterima dan melingkupi semua proses -
membentuk bagaimana seseorang berperilaku dan bekerja
bersama.

Suatu kekuatan yang sangat besar dan sesuatu yang tetap

ada walaupun terjadi perubahan Tim dan perpindahan
personil.

5
 What is a safety culture?

Kesadaran ( awareness ) yang aktif dan konstan tentang

adanya potensi timbulnya kesalahan.
 Staf dan organisasi mampu mengenali kesalahan2,
 belajar dari kesalahan tsb dan
 mengambil tindakan untuk memperbaikinya

Terbuka dan Adil ( open and fair ),

 berbagi informasi secara terbuka dan bebas,
 perlakuan yang adil terhadap staf waktu terjadi insiden.

Pendekatan Sistem ( systems approach ) terhadap

keselamatan
 semua insiden juga dikaitkan dengan sistem ditempat
individu tsb bekerja.
6
 What is a safety culture?
Dalam organisasi :
Keselamatan Pasien selalu menjadi
pemikiran utama dalam benak setiap orang :
 waktu memberikan layanan kesehatan
 saat menentukan tujuan
 mengembangkan proses dan prosedur,
 membeli peralatan dan produk baru,
 meredisain klinik, tempat perawatan
 mengembangkan unit-unit baru.

Keselamatan pasien mempengaruhi Visi, Misi

dan Tujuan organisasi secara keseluruhan.
7
 InDiaRumah Sakit
Hospital : :
Because there are
……Banyaknya
• hundreds
jenis obat,of
 medications,
jenis pemeriksaantests
and procedures,
prosedur,
• jumlah
and many pasien
patients
dan
staf clinical
• and Rumah staff
Sakit
members in a
Potensial
hospital, it is quite
easy terjadinya
for a mistake
kesalahan.
to be made. . . .

8
 Being open and fair
Bagian fundamental organisasi dengan budaya keselamatan :
menjamin adanya keterbukaan dan adil.

Untuk RS hal ini berarti :

- staf harus terbuka tentang insiden yang melibatkan

mereka;
- staf dan RS harus akuntabel terhadap tindakan mereka;
- staf merasa mampu berbicara kepada kolega dan
atasannya tentang insiden yang terjadi;
- RS terbuka dg pasien,masyarakat dan staf ;
- staf diperlakukan adil dan didukung bila terjadi
insiden.

9
 Being open and fair

Untuk menciptakan lingkungan yang terbuka dan

adil kita harus menyingkirkan dua mitos utama :
• mitos kesempurnaan (the perfection myth):
jika seseorang berusaha cukup keras, mereka
tidak akan membuat kesalahan.
• mitos hukuman (the punishment myth):
 jika kita menghukum seseorang yang melakukan
kesalahan, maka kesalahan yang terjadi akan
berkurang;
 tindakan remedial dan disipliner akan
membawa perbaikan dengan meningkatnya
motivasi.
Terbuka dan adil tidak berarti meniadakan
akuntabilitas.

10
11
 PENDEKATAN SISTEM TERHADAP KESELAMATAN
Memiliki budaya keselamatan -
mendorong terciptanya lingkungan yang
mempertimbangkan semua komponen sebagai
faktor yang ikut berkontribusi terhadap insiden
yang terjadi.

Hal ini menghindari kecenderungan untuk

menyalahkan individu dan lebih melihat kepada
sistem dimana individu tersebut bekerja.

Pendekatan Sistem
(systems approach)

12
 The systems approach to safety

Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung

empat komponen dasar:
1. Causal Factors,

2. Timing,

3. Consequences, dan

4. Mitigating Factors.

Tiap komponen harus menjadi bahan pertimbangan dalam

pendekatan sistem terhadap keselamatan ini

13
1. Faktor-faktor
penyebab
(Causal Factors)

Faktor-faktor ini memegang peranan penting dalam setiap insiden keselamatan

pasien.
Menghilangkan faktor ini dapat mencegah atau mengurangi kemungkinan
terulangnya kembali kejadian yang sama.
Faktor penyebab (Causal Factors) dikelompokkan menjadi

- Active Failures;

- Contributary Factors; dan

- Latent System Conditions

14
 The systems approach to safety

Kegagalan Aktif (Active failures):

sering disebut “tindakan yang tidak aman”( ‘unsafe acts’).
Dilakukan oleh petugas yang memiliki kontak langsung
dengan pasien,termasuk :

- slips : attention failure

- lapses : memory failure
- kesalahan (mistakes),
- pelanggaran (violations )dari prosedur,
pedoman atau kebijakan.

15
 HUMAN ERROR TYPES
SLIPS ATTENTION FAILURE

UNINTENDED
MEMORY FAILURE
LAPSES

UNSAFE ACTS RULE BASED

(“ ERROR “) MISTAKES
KNOWLEDGE BASED

INTENDED
ROUTINE

VIOLATIONS OPTIMISING

NECESSARY/
SITUATIONAL

16
 The systems approach to safety

• Faktor Kontribusi (Contributory factors):

Faktor ini ikut mendukung terjadinya insiden,

diantaranya berhubungan dengan :
– pasien (Patients)
– individu (Individuals)
– tugas (Tasks)
– komunikasi ( Communication)
– faktor tim dan faktor sosial (Team and social factors)
– pendidikan dan pelatihan (Education and training)
– peralatan dan sumberdaya (Equipment and resources)
– kondisi tempat kerja dan faktor lingkungan
(Working conditions and environmental factors)
17
 The systems approach to safetys

Kondisi sistem yang laten

(Latent system conditions)

Kondisi yang melatarbelakangi

penyebablangsung,berhubungan dengan aspek
sistem.
Contoh faktor sistem yang laten ini termasuk keputusan
dalam hal :
 Planning,
 Designing ,
 Policy-making,
 Communicating.
18
 Contributary Factors
Organisational & Task Defence
Influencing
Corporate Culture Clinical Practice Barriers

Error
Producing Error
Management Conditions
Decisions/
Organisational KTD
Processes Violation
Producing Violation
Conditions

Latent Failures 1. PATIENT Active Failures

( “sharp end “ )
2. TASK AND -Procedure
Planning, TECHNOLOGY •Emergency -Professionalism
Designing , •Diagnose
3. INDIVIDUAL -Team
Policy-making, •Pemeriksaan
4. TEAM -Individual
Communicating •Pengobatan -Environment
5. WORK
ENVIRONMENT •Perawatan -Equipment

Adapted from Reason (revised) 19

2. Faktorwaktu (Timing):
adalah saat faktor penyebab
bersamaan dengan terjadinya
kegagalan sistem (pertahanan atau
kendali) sehingga berakibat
terjadinya insiden.

20
 FAKTOR “TIMING”
Multi-Causal Theory “Swiss Cheese” diagram (Reason, 1991)

21
 The systems approach to safety

3. Dampak (Consequences):
akibat yang ditimbulkan oleh insiden, berkisar
dari tidak mencederai pasien sampai kepada
cidera
dengan tingkat keparahan tertentu :
rendah, sedang -- berat atau meninggal.

4. Faktor mitigasi (Mitigating factors):

beberapa faktor (termasuk “chance” atau “luck”)
dapat mengurangi dampak yang lebih parah.

22
 Why is a safety culture important?
Manfaat penting dari budaya keselamatan :

 Mengurangi berulangnya dan keparahan dari insiden

keselamatan
( dengan pelaporan dan pembelajaran )

 Mengurangi cidera fisik dan psikis terhadap pasien

( kesadaran konsep patient safety,”speaking up” )

 Mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi

 Mengurangi kebutuhan sumberdaya untuk manajemen

komplain dan klaim

 Mengurangi jumlah staf yang stres,merasa bersalah,malu,

kehilangan kepercayaan diri,dan moril rendah
23
Safety Culture
Assessment

24
 Safety culture assessment
Langkah awal untuk mengembangkan budaya keselamatan
: Menetapkan tingkat budaya organisasi saat ini.
Tersedia sejumlah tools untuk mengukur
keyakinan,perilaku dan sikap organisasi. Biasanya dalam
bentuk checklist atau kuesioner.
Tool-tool ini menilai berbagai issu,termasuk :
- komitmen manajemen senior untuk masalah keselamatan
- komunikasi antara staf dan manajer
- sikap terhadap laporan insiden,menyalahkan dan
menghukum
- faktor lingkungan kerja yang mempengaruhi kinerja
( kelelahan,perhatian terpecah,peralatan)

25
 Safety culture assessment

Harus diwaspadai bahwa asesmen hanya

menggambarkan tingkat budaya pada satu waktu
tertentu saja,sehingga diperlukan pengulangan
asesmen secara berkala untuk menilai
perkembangannya.

Secara umum ada dua jenis tools :

TYPOLOGICAL TOOL & DIMENSIONAL TOOL

26
 Typological tools
Checklist yang menggambarkan budaya
keselamatan dalam organisasi.

Menilai apakah ada budaya keselamatan atau tidak.

Menyajikan pernyataan tunggal terhadap

budaya keselamatan dalam organisasi dalam skala
dari “tidak aman”(unsafe) sampai “sangat aman”
(very safe)

27
 Typological tools
Checklist for Assessing Institutional Resilience (CAIR )
The checklist comprises 20 points based on a variety of research
evidence.

Manchester Patient Safety Assessment Tool (MaPSaT)

Resulting from collaboration between the National Primary Care
Research and Development Centre and Manchester University’s
psychology department, and based on Westrum’s theory of
organisational safety, MaPSaT aims to help staff in hospitals
measure the safety culture in their organisations.

Advancing Health in America (AHA) and Veterans

Health Association (VHA):Strategies for Leadership. An
Organisational Approach to Patient Safety
This checklist helps organisations assess which areas of its
practice promote a patient safety culture and which areas it
needs to improve on.

28
 Dimensional tools

Tool ini menetapkan organisasi dengan

posisinya pada urutan variabel yang
kontinyu.

Data dikumpulkan dengan menggunakan

skala (skala jawaban 1 – 5 ))menunjukkan
rate dari staf seberapa jauh mereka setuju
atau tidak setuju terhadap suatu
pernyataan.

29
 Dimensional tools
Safety Attitudes Questionnaire (SAQ)
The SAQ was designed to study the attitudes of
pilots in the cockpit and used as a baseline for
assessing the effects of airline industry training
programmes.
 It was tailored for use in healthcare in the late
1990s by Professor Robert Helmreich as the
Operating Room or Operating Theatre
Management Attitudes Questionnaire (ORMAQ
and OTMAQ respectively).
The questionnaire compares attitudes to safety
across professional groups and between hospitals.

30
Dimensional tools
Stanford Patient Safety Centre of Inquiry Culture Survey

The Stanford Survey collects data on 16 topics important

to a culture of safety in healthcare, including:
• whether reporting incidents is rewarded or punished
• senior management commitment and attitude
towards patient safety;
• how risks are perceived among different staff;
• how safety data is handled;
• time pressures on staff;
• whether staff stick to policies and procedures;
• how well safety is resourced and the training staff
received;
• the quality of communication in the team.

31
contoh

32
33
34
35
 Manchester
Patient Safety Assessment Tool

(MaPSaT)

36
37
 Manchester Patient Safety Assessment Tool E
(MaPSaT)

Tingkat kematangan dalam budaya D

keselamatan
Manajemen
C risiko
KITA
SELALU
merupakan
WASPADA bagian
Kita sudah
AKAN integral
B punya
sistem RISIKO- dari semua
A untuk RISIKO kegiatan
Kita mengelola YANG yang kita
Mengapa berbuat risiko yang MUNGKIN kerjakan
membuang sesuatu jika teridentifika TIMBUL
waktu untuk terjadi si
keselamatan insiden
PATHOLOGICAL REACTIVE BUREAUCRATIC PROACTIVE GENERATIVE
38
Levels of maturity with respect to a safety culture

Pathological
Informasi disembunyikan
Pelapor (Messengers) “dibunuh”
Pertanggung jawaban dielakkan
Koordinasi dilarang
Kegagalan ditutupi
Ide-ide baru dihancurkan

39
Levels of maturity with respect to a safety culture

Bureaucratic

Informasi diabaikan
“Messengers”ditoleransi
Pertanggung jawaban terkotak-kotak
Koordinasi dijinkan tetapi disia-siakan
Ide-ide baru menimbulkan masalah

40
Levels of maturity with respect to a safety culture

Generative
Informasi secara aktif dicari
Pelapor (Messengers) dilatih
Berbagi pertanggung jawaban
Koordinasi dihargai (rewarded)
Penyebab kegagalan diselidiki
Ide-ide baru diterima (welcomed)

41
Mengubah nilai-nilai, keyakinan, dan perilaku
tidaklah mudah.

Mengembangkan budaya keselamatan

dalam suatu organisasi
memerlukan kepemimpinan yang kuat,
perencanaan dan pemantauan yang cermat

42