Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERTANYAAN RONDE KESELAMATAN PASIEN

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

TANGGAL :

RUANG :

NO PERTANYAAN ADA TIDAK


1 Apakah ada kejadian – kejadian dalam beberapa hari belakangan ini yang
menyebabkan kegiatan pelayanan di apotik membuat pasien tidak nyaman ?
Sebutkan :

2 Apakah ada kejadian “’ nyaris cedera “ yang hampir melukai pasien


Sebutkan:

3 Apakah ada tindakan kita yang menyebabkan pasien cidera akhir – akhir ini ?
Sebutka :

4 Apakah ada kondisi lingkungan yang dapat membahayakan pasien


Sebutkan :

5 Apakah ada sesuatu yang kita kerjakan untuk mencegah KTD ?


Sebutkan :

6 Apakah ada sistem yang selalu menyulitkan atau menyederakan saudara


Sebutkan :

7 Apakah ada tindakan nyata dan spesifik dari pimpinan yang dapat membuat
tugas / pekerjaan saudara lebih aman untuk pasien
Sebutkan :

8 Apakah ada usulan yang bisa membuat progam ronde keselamatan pasien ini
menjadi lebih efektif
Sebutkan :

9 Apakah saudara mengetahui bahwa kita sedang membangun budaya “” tidak


menyalahkan “’ dan mengembangkan budaya pelaporan yang “’ blame free “’
Sebutkan :