BAB I

PENDAHULUAN

I.1 LATAR BELAKANG

Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit telah menjadi salah satu issue global.
Lima(5) issue penting terkait dengan keselamatan (safety) rumah sakit, yaitu : keselamatan
pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,keselamatan bangunan
dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan
petugas,keselamatan lingkungan(green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup
rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di
setiap rumah sakit, karena Keselamatan Pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan dan terkait dengan issue mutu dan citra perumahsakitan.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien
sesuai dengan yang diucapkan hipocrates kira-kira 2400 th yang lalu,yaitu: primum non
nosere (first,do no harm) namun, diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan tehnologi
pelayanan kesehatan khususnya dirumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi
terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) apabila tidak dilakukan dengan hati - hati.
Dirumah sakit terdapat ratusan macam obat,ratusan tes dan prosedur banyak alat
dengan tehnologinya,bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan
pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut
apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi Kejadian Tidak Diharapkan.
Di Indonesia data tentang Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Nyaris
Cidera (KNC) masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan mal praktek
yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir.Dalam rangka meningkatkan keselamatan
pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia telah mengambil
inisiatif untuk membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Komite
tersebut telah aktif melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan kesehatan pasien
rumah sakit dengan mengembangkan laboratorium program keselamatan pasien rumah sakit.
Di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Datu Sanggul juga telah terbentuk Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS) sejak tahun 2018
Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu di tangani
segera di Rumah Sakit maka diperlukan program sosialisasi pelaksanaan keselamatan pasien
Rumah Sakit yang merupakan acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan kegiatannya.
1
I.2. TUJUAN
I.2.1. Umum
Meningkatkan kesadaran (awareness) pimpinan- staf manajemen – karyawan rumah
sakit juga membantu rumah sakit menerapkan Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KPRS)

I.2.2. Khusus
1. Terlaksananya program 6 sasaran patient safety secara konsisten dan
berkesinambungan di RSUD Datu Sanggul
2. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan insiden di rumah sakit
3. Terlaksananya pendidikan dan pelatihan patien safety kepada seluruh staf di RSUPD
Datu Sanggul
4. Terlaksananya sosialisasi hasil analisis laporan insiden di RSUD Datu Sanggul

2
 BAB II
KEGIATAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

I. KEGIATAN POKOK
1. Menetapkan Pedoman Kesematan Pasien Rumah Sakit dengan keputusan Direktur
Utama
2. Membuat Panduan Pemantauan Penerapan enam Sasaran Program Patient Safety
3. Melakukan sosialisasi tentang Panduan Pemantauan Penerapan enam Sasaran
Program Patient Safety
4. Melakukan koordinasikan dengan Patient Safety Officer di masing-masing unit
5. Melakukan pemantauan Penerapan enam Sasaran Program Patient Safety secara
berkesinambungan
6. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan Penerapan enam Sasaran Program
Patient Safety
7. Melakukan penyampaian/presentasi hasil pemantauan Penerapan enam Sasaran
Program Patient Safety
8 Menyusun laporan hasil pemantauan Penerapan enam Sasaran Program Patient Safety
9 Meningkatkan pemahaman staff tentang keselamatan pasien
10 Meningkatkan budaya “Sadar Melapor “ ,“ Blamed free “ , “Safety Culture “
11 Menurunkan kejadian tidak di inginkan (KTD)
12 Melakukan RCA apabila terjadi kejadian sentinel dan Risk Grading warna kuning dan
merah.
13 Melakukan ronde keselamatan pasien bersama Direksi

II. RINCIAN KEGIATAN

Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien Di Rumah Sakit di RSUP Sanglah
Denpasar dengan:
1. Identifikasi pasien dengan benar
2. Tingkatkan Komunikasi yang efektif
3. Tingkatkan Keamanan Obat-obatan yang harus di waspadai
4. Pastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar dan Pasien yang
Benar
5. Kurangi Resiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
6. Kurangi Resiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
7. Pelaksanaan ronde keselamatan pasien oleh Direksi
8. Melakukan Root Causa Analisa ( RCA )
9. Analisis Laporan insiden

3
 III. SASARAN

NO KEGIATAN TARGET SASARAN PIC WAKTU EVALUASI

1 Presentase prosedur 0% Seluruh unit Ko. Tim Setiap Numerator:
identifikasi pasien yang kerja RSUD patient safety bulan Jumlah kegiatan pemberian obat yang tidak didahuli dengan
tidak dilaksanakan Datu prosedur identifikasi dengan benar (hitung per-pasien)(N)
sebelum memberikan Sanggul Denumerator:
obat Jumlah seluruh kegiatan pemberian obat yang digunakan sebagai
sampel (hitung per-pasien) dalam 1 bulan (D)
Formula:
𝑁
𝑥100% = ⋯ %
𝐷
2 Kesesuaian penulisan 100% Seluruh unit Ko. Tim Setiap Numerator:
singkatan untuk kerja RSUD patient safety bulan Jumlah singkatantidak sesuai daftar singkatan rumah sakit, yang
diagnosa dan terapi pada Datu ditulis untuk diagnosa dan terapi yang digunakan pada form
form pengkajian awal Sanggul asesmen awal yang diaudit (N)
sesuai dengan buku Denumerator:
daftar singkatan RSUD Jumlah seluruh singkatan pada form asesmen awal yang seharusnya
Datu Sanggul sesuai dengan daftar singkatan rumah sakit yang diaudit dalam 1
bulan (D)
Formula:
𝑁
𝑥100% = ⋯ %
𝐷
3 Persentase Dispensing 100% Seluruh unit Ko. Tim Setiap Numerator:
Error (tidak kerja RSUD patient safety bulan Jumlah obat yang termasuk jenis high alert (insulin injeksi dan
diberikannya label high Datu heparin injeksi) yang diberikan label high alert dengan benar saat
alert ) untuk obat high Sanggul tiba di ruang perawatan pasien (N)
alert ( insulin injeksi, Denumerator:
heparin injeksi) yang di Jumlah seluruh obat high alert (insulin injeksi dan heparin injeksi)
order ruang rawat inap . yang diorder ruang perawatan pasien dalam 1 bulan (D)
Formula:

4
 𝑁
𝑥100% = ⋯ %
𝐷
4 Presentase prosedur 0% Ruang Ko. Tim Setiap Numerator:
Check list keselamatan catheterissasi patient safety bulan Jumlah Prosedur Check List Keselamatan Pasien Operasi pada
pasien operasi yang jantung Tindakan kateterisasi jantung yang tidak dilaksanakan dan
tidak dilaksanakan pada RSUD Datu didokumentasikan dengan benar (N)
tindakan kateterisasi Sanggul Denumerator:
jantung Jumlahseluruh prosedur check list keselamatan pasien operasi pada
tindakan kateterisasi jantung dalam 1 bulan (D)
Formula:
𝑁
𝑥100% = ⋯ %
𝐷
5 Persentase kepatuhan 100% Ruang Ko. Tim Setiap Numerator:
petugas kesehatan Perawatan patient safety bulan Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas di Ruang Intensif
Khusus di Ruang Intensif melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah yang
Intensif dalam RSUD Datu tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen)
melakukan kebersihan Sanggul Denumerator:
tangan dengan metode Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas di Ruang
enam langkah dan lima Intensif yang seharusnya melakukan kebersihan tangan dengan
momen metode enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey
yang sama (momen)
Formula:
𝑁
𝑥100% = ⋯ %
𝐷
6 Insiden pasien jatuh 100% Seluruh Unit Ko. Tim Setiap Numerator:
selama perawatan rawat Rawat Inap patient safety bulan 1. Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) (N2)
inap di rumah sakit RSUD Datu 2. Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah
Sanggul pasien yang jatuh (N1)
Denumerator:
1. Jumlah hari rawat pasien berisiko jatuh dirawat menurut
bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) (D1)
2. Jumlah pasien dirawat pada bulan itu (orang) (D2)

5
 Formula:
Formula 1= 0% (JCI Library Of Measures)
Formula 2 = 100% (SP-Min 2012)
7 Pelaksanaan Ronde 100% Seluruh unit Ko. Tim Minimal Numerator:
Keselamatan pasien oleh kerja RSUD patient safety 6 bulan Jumlah ronde keselamatan pasien yang dilakukan oleh tim risk
Direksi Datu sekali manajemen dalam satu periode
Sanggul Denumerator:
Jumlah kumulatif kegiatan ronde keselamatan pasien yang
dilakukan oleh tim risk manajemen dalam satu periode yang sama
Formula:
𝑁
𝑥100% = ⋯ %
𝐷
8 Melakukan RCA(Kasus Setiap Seluruh unit Ko. Tim Setiap Disesuaikan jumlah kasus sentinel
sentinel) ada di RSUD patient safety bulan
kejadian Datu
Sanggul
9 Analisis laporan insiden 1 kali Seluruh unit Ko. Tim Setiap Analisis Laporan insiden dilakukan satu kali setiap bulan
di RSUD patient safety bulan
Datu
Sanggul

6
 IV. JADWAL KEGIATAN
BULAN
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Presentase prosedur identifikasi pasien yang tidak
1 dilaksanakan sebelum memberikan obat

Kesesuaian penulisan singkatan untuk diagnosa dan

2 terapi pada form pengkajian awal sesuai dengan buku

daftar singkatan RSUD Datu Sanggul

Persentase Dispensing Error (tidak diberikannya

label high alert ) untuk obat high alert ( insulin
3 injeksi, heparin injeksi) yang di order ruang rawat
inap

Persentase Dispensing Error (tidak diberikannya

label high alert ) untuk obat high alert ( insulin
4 injeksi, heparin injeksi) yang di order ruang rawat
inap .

Presentase prosedur Check list keselamatan pasien

5 operasi yang tidak dilaksanakan pada tindakan

kateterisasi jantung

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di

6 rumah sakit

7 Pelaksanaan Ronde Keselamatan pasien oleh direksi

8 Melakukan RCA(Kasus sentinel)

9 Analisis laporan insiden

V. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Bukti hasil evaluasi dan monitoring pelaksanaan prosedur identifikasi sebelum
pemberian obat.

7
 2. Bukti hasil evaluasi dan monitoring pelaksanaan Dokumentasi Kesesuaian penulisan
singkatan untuk diagnosa dan terapi pada form pengkajian awal sesuai dengan buku
daftar singkatan RSUd Datu Sanggul
3. Bukti hasil evaluasi dan monitoring Dispensing Error (tidak diberikannya label high
alert) untuk obat high alert ( insulin injeksi, dan heparin injeksi) yang di order.
4. Bukti hasil evaluasi dan monitoring Pelaksanaan Prosedur Check List Keselamatan
Pasien Operasi pada Tindakan kateterisasi jantung yang didokumentasikan secara
benar.
5. Bukti hasil evaluasi dan monitoring kepatuhan petugas kesehatan Khusus di Ruang
Intensif dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen
6. Bukti hasil evaluasi dan monitoring pasien jatuh dengan perlukaan level minor atau
lebih besar pada pasien rawat inap.
7. Bukti hasil evaluasi Pelaksanaan Ronde Keselamatan pasien oleh direksi
8. Bukti hasil analisa laporan insiden dan RCA

VI. EVALUASI
1. Setiap petugas sudah melaksanaan prosedur identifikasi sebelum pemberian obat ke
pasien secara benar
2. Setiap dokter menggunakan penulisan singkatan untuk diagnosa dan terapi pada form
pengkajian awal sesuai dengan buku daftar singkatan RSUD Datu Sanggul
3. Setiap karyawan tahu cara memanajemen obat-obatan high alert yang didispensing ke
unit perawatan obat high alert harus berlabel high alert
4. Semua tindakan kateterisasi jantung di ruang cath lab sesaat sebelum prosedur
dilakukan Time Out dengan benar dan terdokumentasi dengan lengkap
5. Setiap karyawan di ruang perawatan intensif patuh melakukan pencegahan infeksi
dengan melakukan cuci tangan dengan 6 langkah dan pelaksanaan 5 momen
6. Setiap karyawan tahu cara identifikasi risiko pasien jatuh dengan pemberian gelang
dan kode resiko jatuh serta melaksanakan protocol pasien resiko jatuh
7. Direksi bersama tim keselamatan pasien rumah sakit sudah melakukan ronde
keselamatan pasien rumah sakit
8. Semua unit sadar untuk melaporkan jika ada insiden (KPC, KNC, KTC, KTD,
Sentinel)

8
 BAB III
HASIL KEGIATAN

Untuk hasil pemantauan 6 sasaran program keselamatan pasien, telah dilaporkan oleh
bagian Unit Penjamin Mutu (UPM), pada laporan ini kami hanya melaporkan analisis insiden
keselamatan pasien. Insinden yang terjadi dapat berupa Kondisi Potensial Cedera ( KPC),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak cedera (KTC), Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), dan sentinel event. Berdasarkan hasil pelaporan insiden keselamatan pasien rumah
sakit yang diterima Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS) selama Periode Triwulan
II (April-Juni) 2015 terjadi 243 Insiden (14 insiden KPC, 170 insiden KNC, 7 insiden KTC
dan 52 insiden KTD). Secara rinci insiden yang terjadi dapat dilihat dari uraian dibawah ini:

I. Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) Berdasarkan Jenis Insiden

Tabel 1a
Rekapitulasi Kejadian Potensial Cedera (KPC)
TOTAL
APRIL 2018 MEI 2018 JUNI 2018
INSIDEN KPC

Berdasarkan tabel diatas diperoleh data bahwa selama triwulan kedua (April-Juni)
tahun 2015 di RSUP Sanglah Denpasar laporan insiden potensial cedera terdapat 14 kasus,
dimana kasus tertinggi berada pada bulan Juni 2015 yaitu 10 kejadian.

Tabel 1b
Rekapitulasi Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

TOTAL
APRIL 2018 MEI 2018 JUNI 2018
INSIDEN KNC

Berdasarkan tabel diatas diperoleh data bahwa selama triwulan kedua (April-Juni)
tahun 2018 insiden nyaris cedera di RSUD Datu Sanggul sebanyak insiden berupa insiden
prescription error, Batal OK, dispensing error, medication error, ketidak sesuaian pemberian
gelang, kesalahan penulisan identitas, salah transfer pasien, dll.

9
 Tabel 1c
Rekapitulasi Kejadian Tidak Cedera (KTC)

APRIL MEI JUNI TOTAL

2018 2018 2018
INSIDEN KTC

0 3 4 7

Berdasarkan tabel diatas diperoleh data bahwa selama triwulan kedua (April-Juni)
tahun 20158 ditemukan 7 insiden tidak cedera (KTC) di RSUD Datu Sanggul, dimana
insiden tertinggi berada pada bulan juni yaitu 4 kasus.

Tabel 1d
Rekapitulasi insiden Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

APRIL MEI JUNI TOTAL

2018 2018 2018
INSIDEN KTD

32 8 12 52

Berdasarkan tabel diatas diperoleh data bahwa selama triwulan kedua (April-Juni) tahun 2018
insiden tidak diharapkan sebanyak 52 insiden, dimana insiden tertinggi berada pada bulan
april yaitu sebanyak 32 insiden.

Tabel 1e
Rekapitulasi insiden Sentinel Event

APRIL MEI JUNI TOTAL

INSIDEN
2018 2018 2018
SENTINEL
EVENT
0 0 0 0

Berdasarkan tabel diatas diperoleh data bahwa selama triwulan kedua (April-Juni) tahun
2018 di RSUD Datu SAnggul tidak terjadi insiden sentinel event.

10
II. Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) Berdasarkan Tipe Insiden

Tabel 2
Rekapitulasi Tipe Insiden
TIPE INSIDEN APR MEI JUN TOTAL
72 7 22 101
Medikasi/cairan infus
5 15 16 36
Proses/Prosedur klinis
14 7 9 30
Dokumentasi
20 5 3 28
Infeksi Rumah Sakit
5 2 7 14
Laboratorium/Patologi
0 0 4 4
Tranfusi darah/produk darah
5 1 4 10
Jatuh
Infrastruktur/bangunan/benda yg 0 2 5 7
terpasang tetap
0 2 2 4
Administrasi Klinik
0 5 0 5
Nutrisi
0 1 2 3
Alat Medis
0 0 1 1
Kecelakaan
0 0 0 0
Resource/manajemen Organisasi
0 0 0 0
Perilaku Pasien
0 0 0 0
Gas/Oksigen
Jumlah 121 47 75 243

Dari tabel diatas dapat diperoleh gambaran Insiden keselamatan pasien

berdasarkan tipe insiden pada triwulan kedua (April-Juni) tahun 2018 yang terbanyak
adalah tipe insiden Medikasi/cairan infuse sebanyak 101 insiden.

11
III. Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) Berdasarkan Instalasi/Unit Pelapor
Insiden
Tabel 3
Rekapitulasi Pelapor Insiden
Instalasi/Unit Yang
APR MEI JUN TOTAL
Melaporkan Insiden
56 0 0 56
FARMASI
6 13 22 41
IRNA C
18 6 20 44
IRNA D
8 16 3 27
IGD
2 3 7 12
IRNA A
3 5 6 14
IRIT
1 2 2 5
IRNA B
20 0 0 20
PPI
0 0 6 6
HD
0 0 4 4
PJT
4 0 0 4
LAB PATOLOGI KLINIK
0 0 0 0
IRJ
0 0 2 2
RADIOLOGI
0 0 1 1
Geriatri
121 47 75 243
TOTAL

Dari tabel diatas dapat diperoleh gambaran Insiden keselamatan pasien berdasarkan
pelapor insiden pada triwulan kedua (April-Juni) tahun 2018 yang terbanyak adalah
Farmasi sebanyak 56 insiden berupa insiden prescription error.

IV. Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) Berdasarkan Penyebab Insiden

Tabel 4
Rekapitulasi Penyebab Insiden
UNIT PENYEBAB INSIDEN APR MEI JUN TOTAL

12
 20 9 20 49
Perawat
15 7 19 41
Farmasi
11 6 9 26
Dokter, perawat
1 0 3 4
Petugas bank darah
1 3 3 7
Pasien
0 1 1 2
Petugas radiologi
0 0 4 4
Petugas IPSRS
0 0 0 0
Dokter Interna
4 1 1 6
Petugas sampling
0 3 0 3
Ruang intensif penuh
0 0 0 0
Petugas Rekam Medik
9 0 0 9
Dokter, perawat, petugas CSSD
0 0 1 1
Radiografer
1 0 0 1
Dokter radiologi
0 0 1 1
Petugas LAB PK
0 5 0 5
Pramu saji
0 0 2 2
Dokter Bedah
0 2 2 4
Admission
0 1 1 2
Analis LAB PK
0 0 0 0
Dokter Cardio
0 0 0 0
Petugas loket pendaftaran
1 0 0 1
Petugas lab kimia
0 1 0 1
C-ARM tidak ada
0 0 0 0
Ventilator tidak ada
0 0 0 0
OK rusak

13
 0 1 0 1
Ada pasien lebih urgent
0 0 0 0
Petugas sub lab kimia
0 0 1 1
Intensif dan ventilator tidak ada
0 0 0 0
Double Lumen Tidak Berfungsi
0 0 0 0
C-Arm Rusak
0 0 0 0
Tidak ada alat implant
0 0 0 0
Residen anestesi
0 0 0 0
Analis lab kimia
0 0 0 0
Bed tanpa pengaman
0 0 0 0
Inkubator penuh
0 1 0 1
Listrik padam
0 0 0 0
Mahasiswa perawat
0 0 0 0
Petugas colonoscopy
0 0 0 0
Petugas echocardiografi
Petugas radiologi, dokter, 1 0 0 1
perawat
0 0 0 0
Radiologi
c-ARM, Ruang Intensif Tdk 0 0 0 0
Ada
0 1 0 1
Petugas Depo OK IGD
0 0 1 1
Dokter, Farmasi
0 0 1 1
Teknisi Mesin HD
0 0 1 1
Farmasi, Perawat
0 0 0 0
Mata Bor Patah
0 0 0 0
Farmasi Kamadhuk
0 0 0 0
Tidak ada alat screw driver
0 0 0 0
Dokter muda

14
 0 0 0 0
Petugas BPJS
0 0 0 0
Ruang Intensif penuh
0 0 0 0
Biling Radiologi
0 0 0 0
Perawat, radiografer
0 0 0 0
Acara OK pertama terlalu lama
0 0 0 0
Petugas lab Mikrobiologi
121 47 75 243
TOTAL

Dari tabel diatas dapat diperoleh gambaran Insiden keselamatan pasien berdasarkan unit
penyebab terjadinya insiden pada triwulan kedua (April-Juni) tahun 2018 yang terbanyak
adalah perawat sebanyak 49 insiden.

V. Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) Berdasarkan Quality Patient Safety
Tabel 5
Rekapitulasi Quality Patient Safety

Instalasi/Unit
Yang
APR MEI JUN TOTAL
Melaporkan
Insiden
0 0 1 1
Reaksi Tranfusi
12 5 14 31
Dispensing error
Efek Samping 1 0 1 2
Obat
13 5 16 34
TOTAL

Dari tabel diatas triwulan kedua (April-Juni) tahun 2018 dapat diperoleh gambaran
Insiden keselamatan pasien berdasarkan unit penyebab terjadinya quality patient safety
yang terbanyak adalah dispensing error (salah obat) yaitu sebanyak 31 kejadian.

VI. Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit terbanyak Pada Trimester II Periode April-Juni

Tabel 1a
IKPRS Berdasar Nama Insiden, Jenis Dan Tipe Insiden Terbanyak

15
 Triwulan II (April-Juni) 2018

TOTAL TIPE
JENIS INSIDEN

NAMA INSIDEN KPC KNC KTC KTD

PRESCRIPTION 0 56 0 0 56 Medikasi/cairan
ERROR infus

DISPENSING ERROR 0 30 0 0 30 Medikasi/cairan

infus
PASIEN MRS TANPA 0 14 0 0 14 Dokumentasi
GELANG IDENTITAS

Batal OK 1 13 0 0 13 Proses/Prosedur
klinis
INFEKSI RUMAH 0 0 1 9 10 Infeksi rumah sakit
SAKIT (VAP)

PASIEN JATUH 0 0 4 5 9 Jatuh

INFEKSI RUMAH 0 0 0 9 9 Infeksi rumah sakit

SAKIT (IDO)

INFEKSI RUMAH 0 0 0 5 5 Infeksi rumah sakit

SAKIT (ISK)

KESALAHAN 0 5 0 0 5 Nutrisi
PENYAJIAN DIIT
PASIEN

PASIEN DEKUBITUS 0 0 0 4 4 Proses/Prosedur

klinis
TOTAL 1 118 5 32 155

Berdasarkan tabel diatas diperoleh gambaran bahwa selama Triwulan kedua (April-
Juni) 2015 insiden keselamatan pasien rumah sakit yang terbanyak adalah prescription error
yaitu sebanyak 56 insiden berupa insiden KNC, sedangkan insiden KTD terbanyak adalah
Infeksi Rumah Sakit (VAP) dan Infeksi Rumah Sakit (IDO) sebanyak 9 insiden.

Tabel 1b.
IKPRS Berdasar Nama Insiden, cedera akibat insiden dan grading insiden
Triwulan II (April-Juni) 2018

16
 CEDERA AKIBAT
INSIDEN
NAMA INSIDEN Moder TOTAL GRADING
None Minor ate

PRESCRIPTION 56 0 0 56
ERROR
Hijau
DISPENSING ERROR 30 0 0 30
Hijau
PASIEN MRS TANPA 14 0 0 14
GELANG IDENTITAS
Hijau
Batal OK 13 0 0 13
Hijau
INFEKSI RUMAH 0 3 7 10
SAKIT (VAP)
Kuning
PASIEN JATUH 7 1 1 9
Kuning
INFEKSI RUMAH 0 6 3 9
SAKIT (IDO)
Kuning
INFEKSI RUMAH 0 5 0 5
SAKIT (ISK)
Hijau
KESALAHAN 5 0 0 5
PENYAJIAN DIIT
PASIEN
Hijau
PASIEN DEKUBITUS 0 4 0 4
Hijau

Dari tabel diatas diperoleh gambaran bahwa dari 10 insiden keselamatan pasien yang
terbanyak pada Triwulan kedua (April-Juni) 2018 yang memiliki 3 insiden bergrading kuning
yaitu insiden pasien jatuh, Infeksi daerah operasi (IDO), dan Infeksi rumah sakit (VAP), dan
7 insiden bergrading hijau. Insiden yang memiliki grading kuning tersebut membutuhkan
tindak lanjut berupa Root cusa analysa untuk menentukan program perbaikan.

Tabel 1c
IKPRS Berdasar Nama Insiden, Penyebab dan Faktor Kontributor Penyebab Insiden
Tahun 2018
FAKTOR
NAMA INSIDEN PENYEBAB INSIDEN KONTRIBUTOR
PENYEBAB

17
PRESCRIPTION Faktor tugas
ERROR Dokter tidak menulis resep sesuai
prosedur
DISPENSING ERROR Petugas farmasi tidak melakukan Faktor tugas
double check dan tidak teliti
PASIEN MRS TANPA Faktor tugas
GELANG IDENTITAS Petugas rawat jalan lupa member
gelang identitas pada pasien
Batal OK Dokter tidak melakukan komunikasi Faktor tugas, faktor
persiapan operasi dengan baik, kondisi komunikasi, faktor
pasien yang tidak memenuhi standar pasien
kelayakan operasi, adanya
ketidaktersediaan implant, C-Arm,
ventilator dan kamar perawatan
intensif post operasi
INFEKSI RUMAH Dokter, perawat tidak melakukan Faktor tugas, faktor
SAKIT (VAP) pengendalian infeksi dengan optimal lingkungan
(cuci tangan, perawatan oral hygien
pasien, perawatan ventilator dan
pelaksanaan moblisasi pasien tidak
optimal)
PASIEN JATUH Perawat tidak melakukan prosedur Faktor tugas, faktor
pencegahan reisko jatuh secara lingkungan
optimal, fasilitas tempat tidur yang
belum sesuai standar, pengaman
tempat tidur yang tidak sesuai dengan
ukuikran tubuh pasien, kondisi fisik
pasien, struktur bangunan yang belum
optimal
INFEKSI RUMAH Dokter, perawat tidak melakukan Faktor tugas, faktor
SAKIT (IDO) pengendalian infeksi dengan optimal lingkungan
(cuci tangan, teknik rawat luka,
memperhatikan kondisi alat/set luka)
INFEKSI RUMAH Dokter, perawat tidak melakukan Faktor tugas, faktor
SAKIT (ISK) pengendalian infeksi dengan optimal lingkungan
(cuci tangan)
KESALAHAN Faktor tugas
PENYAJIAN DIIT Petugas gizi kurang teliti mengecek
PASIEN jenis diet pasien, pramusaji kurang
teliti mengecek jenis diet pasien
PASIEN DEKUBITUS Perawat tidak melakukan perawatan Faktor tugas
integument sesuai prosedur
Berdasarkan tabel diatas diperoleh gambaran bahwa penyebab insiden berdasarkan faktor
kontibutornya yang terbanyak adalah faktor tugas.

ROOT CAUSA ANALYSA

18
Kasus 1

I. IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TIM

Insiden : Infeksi Rumah Sakit (VAP)
Tim : Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Anggota :
1. Bidang Pelayanan Medik
2. Bidang Keperawatan
3. Bidang Pelayanan Penunjang
4. Komite PPI
5. Kordinator Pelayanan Intensif
6. Ka Ruang Intensif
7. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit RSUDDatu Sanggul

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? Ya

Apakah Macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda sudah diwakili didalam
tim? Ya

Siapa Yang menjadi Notulen? Tanggal dimulai? 5 Januari 2015 Tanggal

dilengkapi? 12 Februari 2018

II. KUMPULAN DATA DAN INFORMASI

Observasi Langsung:
1. Pasien yang dirawat di intensif dilakukan oral hygiene setiap 8 jam
2. Dokter memeriksa pasien tidak selalu cuci tangan
3. Perawat menggunakan handscoen selalu ganti setiap kali pindah pasien
4. Oral hygiene dilakukan tidak sesuai dengan standar kebutuhan pasien
5. Handrub berada disetiap tempat tidur pasien
6. Pasien tidak dilakukan mobilisasi setiap 2 jam
7. Pasien dengan ventilator sudah diposisikan head up
8. 3bed tidak menggunakan kasur angin
9. Petugas sudah menggunakan close suction
10. Penggunaan ventilator dari satu pasien ke pasien lain tanpa dilakukan maintenance
terlebih dahulu

Dokumentasi:
1. Tindakan mobilisasi dan oral hygiene pasien didokumentasikan dalam chart
monitoring
2. Sudah ada SPO pengkajian kebutuhan oral hygiene
3. Angka kjadian infeksi dimonitor oleh PPI dengan metode surveillance setiap hari
4. SPO cuci tangan dengan air mengalir dan hand rub sudah ada
5. Terdapat catatan penggunaan sedasi dalam yang menyebabkan efek batuk tidak bias
dilakukan
6. Belum ada standar maintenance ventilator

19
 Interview (Staff yang terlibat):
1. Perawat dan dokter mengatakan belum terbiasa cuci tangan pada lima momen
2. Dokter mengatakan terkadang lupa untuk cuci tangan karena terburu-buru
3. Perawat mengatakan memberikan perubahan posisi pada pasien setiap shift tetapi
masih belum sesuai dengan kebutuhan pasien
4. Ppi melakukan audit infeksi setiap hari dan langsung memberikan feedback kepada
kepala ruang dan perawat ruang intensif
5. Perawat mengatakan jumlah ventilator diruang intensif terbatas sehingga
maintenance ventilator tidak bias dilakukan

III. PETA KRONOLOGI KEJADIAN

Waktu/Ke Bulan Nopember 2014 Bulan Desember 2014 Bulan Januari 2015
jadian

Kejadian 0 insiden 2 insiden 3 insiden

Informasi  Oral hygiene  Perawat dan dokter tidak

Tambaha dilakukan setiap 8 jam selalu cuci tangan pada 5
n seharusnya setiap 4 momen cuci tagan
jam  Tercatat penggunaan
 Pasien dimobilisasi sedasi dalam pada pasien
setiap shift yang mempengaruhi
reflek batuk
 Ventilator terbatas
sehingga tidak dapat
dilakukan maintenance
 Standar maintenance
ventilator belum ada
Good Sudah ada SPO oral  Kegiatan oral hygiene  Hand rub sudah ada
Practice hygiene, SPO cuci tangan dan mobilisasi pasien ditempat tidur pasien
dengan air mengalir dan sudah terdokumentasi  Petugas melakukan close
suction
handrub  Pasien sudah
diposisikan head up

Masalah -  Oral hygiene tidak  Petugas belum patuh
Pelayanan dilakukan sesuai cuci tangan 5 momen
dengan kebutuhan  Belum ada standar
pasien/standar maintenance ventilator
 Perawat tidak
melakukan mobilisasi
sesuai dengan
kebutuhan

20
IV. IDENTIFIKASI CARE MANAGEMENT PROBLEM
MASALAH INSTRUMEN/TOOLS
Oral hygiene tidak dilakukan sesuai dengan 5 Why
kebutuhan pasien/standar
Perawat tidak melakukan mobilisasi sesuai Analisa perubahan
dengan kebutuhan
Petugas belum patuh cuci tangan 5 momen Analisa perubahan
Belum ada standar maintenance ventilator Fish bone

ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang Prosedur yang Terdapat bukti Apakah perubahan

normal dilakukan saat perubahan menyebabkan
insiden dalam proses masalah atau
sebagai akibat
Perawat melakukan Perawat tidak Ya Masalah
mobilisasi pasien melakukan
setiap 2 jam mobilisasi sesuai
dengan kebutuhan
Petugas patuh cuci Petugas belum patuh Ya Masalah
tangan cuci tangan 5 momen

5 Why

Effect Caused by Causes

Oral hygiene tidak dilakukan sesuai
dengan kebutuhan pasien/standar
Kebersihan mulut pasien tidak adekuat
Petugas tidak memperhatikan
kebutuhan standar oral hygiene pasien
Petugas belum paham standar
kebututuhan oral hygiene
Petugas belum mempelajari seksama
standar kebutuhan oral hygiene
→ Kebersihan mulut pasien tidak
adekuat
→ Petugas tidak memperhatikan
kebutuhan standar oral hygiene
pasien
→ Petugas belum paham standar
kebututuhan oral hygiene
→ Petugas belum mempelajari
seksama standar kebutuhan oral
hygiene
→ Petugas belum teredukasi secara
adekuat

21
22
Fish Bone Belum ada standar
Petugas belum paham maintenance ventilator
Jumlah ventilator standar maintenance
terbatas ventilator

Ventilator tidak
Belum ada jadwal
maintanance
dimaintanance
Ventilator tidak
dimaintanance

Jumlah ventilator
Jadwal belum dibuat
Pasien butuh ventilator
terbatas
ventilator segera

VAP

Belum ada usulan kajian Ventilator dlm tahap

standar maintenance pengadaan Pasien yang butuh
ventilator ventilator ↑

Pasien antri menggunakan

ventilator
kebijakan belum dibuat Ventilator belum
datang

Ventilator tidak
dimaintanance

Kebijakan maintenance Jumlah ventilator

belum ada Maintenance
terbatas
memerlukan waktu
ventilator

23
V. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
AKAR TINDAKAN TINGK PEN WAK SUMBE BUKTI EVALUASI
MASALA AT ANG TU R DAYA PENYELES
H REKO GUN YANG AIAN
MENDA G DIBUTU
SI JAW HKAN
Individu AB
,Tim,
Direktor
at, RS
Oral  Reedukasi Dirmedi PPI 1  Materi  Terdapat  Sudah
hygiene standar k bulan oral materi dilakukan
tidak kebutuhan hygiene edukasi reedukasi
dilakukan oral  Daftar oral standar
sesuai hygiene hadir hygiene kebutuhan
dengan pasien  Form  Terdapat oral
kebutuhan  Pelaksanaa monitori daftar hygiene
pasien/stand n ng hadir pasien
ar monitoring evaluasi  Terdapat kepada
dan oral form perawat
evaluasi hygine monitoein intensif
oral g evaluasi  Sudah
hygiene oral dilaksana
pasien hygiene kan
monitorin
g dan
evaluasi
kegiatan
oral
hygiene
pasien
Perawat  Reedukasi Dirmedi Ka 1 - Daftar Terdapat:  Sudah
melakukan kebutuhan k TKPR bulan hadir  Daftar dilaksanaka
mobilisasi mobilisasi S - Form hadir n Reedukasi
pasien pasien monitori  Form kebutuhan
 Monitoring ng monitoring mobilisasi
setiap 2 jam pelaksan
pelaksanaan pelaksanaa pasien
mobilisasi aan n  Sudah
pasien mobilisa mobilisasi dilaksanaka
si n
Monitoring
pelaksanaa
n mobilisasi
pasien
Petugas  Reedukasi Dirmedi PPI 1 - Daftar Terdapat:  Sudah
patuh cuci cuci tangan k bulan hadir  Daftar dilakukan
tangan  Audit cuci - Form hadir Reedukasi
tangan audit  Bukti audit cuci
 Pemberian cuci cuci tangan tangan

24
 reward tangan  Sudah
dilakukan
Audit cuci
tangan
 Di
berikanny
a reward
kepada
petugas
yang
patuh cuci
tangan
Terdapat  Kordinasi Dirmedi Ka 1  Daftar Terdapat:  Sudah
standar dengan k TKPR bulan hadir  Daftar dilakuka
maintenanc FMS S kordina hadir n
e ventilator tentang si kordinasi kordinasi
standar  SPO  SPO dengan
maintanan maintan maintananc QPS,
ce ance e ventilator FMS dan
ventilator ventilat PPI
 Menyusun or  Tersusun
standar nya SPO
maintanan maintann
ce ce
ventilator ventilato
 Kordinasi r
pelaksanaa  Terlaksa
n visite nanya
bersama visite
antara bersama
QPS, FMS,
FMS, dan QPS, dan
PPI PPI

VI. TINDAK LANJUT DAN EVALUASI

No TINDAK LANJUT EVALUASI KET

1  Reedukasi standar kebutuhan oral
hygiene pasien
 Pelaksanaan monitoring dan evaluasi
oral hygiene pasien
2  Reedukasi kebutuhan mobilisasi pasien
 Monitoring pelaksanaan mobilisasi
pasien
3  Reedukasi cuci tangan
 Audit cuci tangan
 Pemberian reward
Tgl 16/2/15 sudah dilakukan kordinasi dan
reedukasi kebutuhan standar oral hygiene
pasien
Tgl 25/2/15 telah dilakukan monitoring dan
evaluasi oral hygiene pasien
Tgl 16/2/15 sudah dilakukan kordinasi dan
reedukasi kebutuhan mobilisasi pasien
Tgl 25/2/15 telah dilakukan monitoring dan
evaluasi mobilisasi pasien
Tgl 16/2/15 sudah dilakukan kordinasi dan
reedukasi cucitangan
Tgl 25/2/15 telah dilakukan audit cuci
tangan oleh komite PPI dengan metode

25

4  Kordinasi dengan FMS tentang standar
maintanance ventilator
 Menyusun standar maintanance
ventilator
 Kordinasi pelaksanaan visite bersama
antara QPS, FMS, dan PPI
surveilance
Tgl 16/2/15 sudah dilakukan kordinasi
dengan komite PPI dan QPS dalam
perencanaan kegiatan visite besar, dan
penyusunan SPO maintenance ventilator
Tgl 25/2/15 SPo maintenance ventilator
sedang dalam proses penyusunan

VII. PERENCANAAN PENCEGAHAN VAP

Pencegahan VAP dilaksanakan dengan kordinasi dengan unit terkait seperti Komite
PPI, Instalasi Anstesi dan Terapi Intensif, Bidang pelayanan Medik dan Bidang
Pelayanan keperawatan dalam bentuk analisa dampak VAP

ROOT CAUSE ANALYSIS

KASUS 2

I. IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TIM

INSIDEN : Pasien jatuh (Insiden KTD: Grading Kuning)

TIM :

Ketua : Anggota :

Ns\)

Ns\)

Ka IPSGS

Ka IPSMNP

Ka Instalasi Rawat Inap D

Ka Instalasi Rawat Inap B

Ka Instalasi rawat Inap C

Ka Instalasi IGD

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? Ya

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda sudah diwakili didalam Tim ?
Ya

Siapa yang menjadi Notulen ? Ns\

26
Tanggal dimulai 4 Juli 2018 Tanggal dilengkapi 4 Agustus 2018

II. KUMPULAN DATA DAN INFORMASI

Observasi Langsung :
 Kamar pasien : tempat tidur sudah dengan pengaman, tetapi tidak selalu terpasang
dengan lengkap
 Kamar mandi pegangan ada, pintu membuka ke luar, tetapi ketika ada yang
menggunakan kamar mandi air merembes keluar sehingga lantai menjadi licin
 Pasien berisiko jatuh terkadang tidak disertai dengan penunggu pasien
 Atribut risiko jatuh sudah ada (gelang, dan symbol) cukup tetapi untuk protocol
pemantauan risiko jatuh jumlah disetiap ruangan masih kurang
 Petugas tidak melaksanakan pengawasan secara konsisten pada pasien yang berisiko
jatuh
 Pasien berisiko jatuh tidak semua ditempatkan dekat dengan counter perawat
Dokumentasi :
1. SPO pengkajian risiko jatuh sudah ada
2. Form monitoring, pencegahan dan evaluasi pasien jatuh sudah ada tetapi
pengisiannya belum sesuai prosedur
3. Protocol pemantauan risiko jatuh sudah ada
4. Kertas kerja indicator mutu insiden pasien jatuh sudah ada diruangan dan dilakukan
monitoring

Interview (dokter/Staf yang terlibat):

1. Instalasi mengatakan bahwa Staff belum semua paham pengisian form monitoring,
pencegahan dan evaluasi risiko jatuh
2. Instalasi mengatakan Staff belum melakukan pengawasan pasien yang berisiko jatuh
sesuai dengan prosedur
3. Instalasi mengatakan bahwa beberapa staff melakukan pengkajianrisiiko jatuh tidak
sesuai dengan kondisi pasien’
4. Instalasi mengatakan area lantai yang berisiko licin terutama kamar mandi pada pintu
bagian bawah tidak terlapisi karet sehingga air merembes, dan posisi lantai kamar mandi
dengan lantai luar sejajar
5. Instalasi mengatakan belum semua tempat tidur berisi pengaman yang layak (ada
beberapa yang rusak) dan tingggi pengaman tempat tidur tidak sesuai dengan ukuran
tubuh pasien
6. Instalasi mengatakan tidak semua pasien berisiko jatuh diberikan papan protocol
pencegahan risiko jatuh karena jumlah kurang
7. Instalasi mengatakan belum semua staff memberikan edukasi secara adekuat terhadap
penerapan pencegahan risiko jatuh kepada pasien, dan keluarga

III. PETA KRONOLOGI KEJADIAN

27
FORM TABULAR TIMELINE
Waktu/K Pengkajian Risiko Monitoring Edukasi Risiko Observasi
ejadian Jatuh Risiko Jatuh Jatuh Lingkungan
Kejadian Pengkajian tidak Perawat belum Perawat belum Fasilitas
dilakukan secara melakukan melakukan pencegahan risiko
akurat pengawasan edukasi secara jatuh belum
pasien risiko adekuat kepada optimal
jatuh sesuai pasien dan
dengan prosedur keluarga
Informas  Petugas menilai  Petugas  Dokumentasi  Jumlah papan
i skor risiko jatuh melakukan KIE pada protocol
Tambah tanpa pengawasan pasien dan pencegahan
an mengevaluasi pasien risiko keluarga belum risiko jatuh
perubahan jatuh setiap semua kurang
kondisi pasien pergantian terdokumentasi  Pengaman
shift  Pasien tempat tidur
 Pasien mengatakan ada yang rusak
berisiko jatuh tidak mengerti  Pengaman
tidak arti gelang tempat tidur
ditempatkan kuning yang tidak sesuai
dekat dengan terpasang dengan ukuran
counter tubuh pasien
perawat  Lantai kamar
 Jumlah mandi sejajar
protocol dan tidak ada
pencegahan penghalang air
risiko jatuh agar tidak
masih kurang merembes
keluar
Good SPO pengkajian SPO Monitoring Form edukasi
Practice risiko jatuh sudah ada risiko jatuh sudah ada
Form pengkajian sudah ada
risiko jatuh sudah ada Atribut risiko
jatuh sudah ada
Masalah 1. Staff tidak 1. Staff belum 1. Ketidak Belum optimalnya
Pelayana melakukan melakukan adekuatan fasilitas
n pengkajian risiko pengawasan staff dalam pencegahan risiko
jatuh dengan pasien risiko melakukan jatuh
akurat jatuh secara edukasi
optimal pencegahan
2. Masih risiko jatuh
kurangnya
jumlah
protocol
pencegahan
risiko jatuh

28
IV. IDENTIFIKASI CARE MANAGEMENT PROBLEM
MASALAH INSTRUMEN/TOOLS
1. Staff tidak melakukan pengkajian Analisis Perubahan
risiko jatuh dengan akurat
2. Staff belum melakukan pengawasan Five (5) Why
pasien risiiko jatuh secara optimal
3. Masih kurangnya jumlah protocol Five (5)Why
pencegahan risiko jatuh
4. Ketidak adekuatan staff dalam Analisis perubahan
melakukan edukasi pencegahan risiko
jatuh
5. Belum optimalnya fasilitas Analisis perubahan
pencegahan risiko jatuh

ANALISA PERUBAHAN
Prosedur yang normal Prosedur yang Terdapat Apakah
dilakukan saat bukti perubahan
insiden perubahan menyebabkan
dalam proses masalah atau
sebagai
akibat
Staff melakukan Staff tidak Ya Masalah
pengkajian risiko jatuh melakukan
dengan akurat pengkajian risiko
jatuh dengan akurat
Staff memberikan Ketidak adekuatan Ya Masalah
edukasi pencegahan staff dalam
risiko jatuh dengan melakukan edukasi
pencegahan risiko
adekuat
jatuh
Fasilitas pencegahan Belum optimalnya Ya Masalah
risiko jatuh optimal fasilitas
pencegahan risiko
jatuh

Five (5) Why

Effect
Masih kurangnya jumlah protocol
pencegahan risiko jatuh
Tidak semua pasien berisiko jatuh
diberikan protocol pencegahan
risiko jatuh
Protocol tidak cukup
Papan protocol pencegahan belum
ada pengadaan
Caused Causes
by
→ Tidak semua pasien berisiko
jatuh diberikan protocol
pencegahan risiko jatuh
→ Protocol tidak cukup
→ Papan protocol pencegahan
belum ada pengadaan
→ Belum ada pengadaaan

29
Belum ada pengadaaan
Effect
Staff belum melakukan
pengawasan pasien risiko jatuh
secara optimal
Pasien tidak semua ditempatkan
dekat counter perawat
Perawat belum melakukan
pengaturan pasien risiko jatuh
perawat tidak disupervisi secara
konsisten
Supervise belum terjadwal rutin
→ Belum dilakukan perencanaan
Caused Causes
by
→ Pasien tidak semua ditempatkan
dekat counter perawat
→ Perawat belum melakukan
pengaturan pasien risiko jatuh
→ perawat tidak disupervisi secara
konsisten
→ Supervise belum terjadwal rutin
→ Ada kegiatan lain yang
meninggalkan ruangan
30
Fish Bone Jumlah protocol jatuh
Pengawasan pasien kurang
staff tidak melakukan pengkajian risiko jatuh kurang
risiko jatuh dg akurat
Protocol belum
Pasien tidak diatur
ditempatkan dekat
tersedia di gudang
Staff melakukan pengkajian
konter perawat
tanpa mengevaluasi kondisi
pasien

Belum dilakukan
Design gedung
Tidak ada supervise pengadaan
khusus
tidak
memungkinkan

jatuh

Perawat tidakselalu Perbaikan dan

Maintanance belum
melibatkan keluarga maintance gedung
dilakukan dg optimal
belum optimal
Terdapat kerusakan
pengaman
Perawat tdk Kondisi bangunan
paham protocol masih ada yang
pencegahan risiko berpotensi licin Pengaman bed
tidak lengkap
jatuh

Edukasi Fasilitas pencegahan Fasilitas pencegahan

pencegahan risiko jatuh tidak optimal jatuh tidak optimal
jatuh tdk adekuat
31
 REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

AKAR TINDAKA TINGKAT PENAN WAK SUMBER BUKTI

MASALA N REKOMEN GGUN TU DAYA PENYELES
H DASI G YANG AIAN
Individu,Tim, JAWAB DIBUTUH
Direktorat, KAN
RS
1.Staff  Melakuka DirMedik Ka Bid 1  Daftar  Sudah
tidak n kordinasi Keperaw mingg hadir dilakukan
melakuka  Menyusun atan u  Jadwal kordinasi
n jadwal supervise dengan
pengkajia supervise dan bidang
n risiko dan monitoring keperawata
jatuh monitoring n dan
dengan kordinator
akurat pelayanan
terkait
pelaksanaa
n
pengkajian
risiko jatuh
 Jadwal
monitoring
dan
supervise
sudah ada
2.Staff  Melakuka DirMedik Ka Bid 1  Daftar  Sudah
belum n kordinasi Keperaw mingg hadir dilakukan
melakuka  Menyusun atan u  Jadwal kordinasi
n jadwal supervise dengan
pengawa supervise dan bidang
san dan monitoring keperawata
pasien monitoring n dan
risiiko kordinator
jatuh pelayanan
secara terkait
optimal pelaksanaa
n
pengkajian
risiko jatuh
 Jadwal
monitoring
dan
supervise
sudah ada
3.Masih  Melakuka Dir. Ka 1  Daftar  Kordinasi
kurangny n kordinasi Umum&Oper Rumah bulan hadir sudah
a jumlah dengan asional tangga  Perencanaa dilakukan
IPSMNP, n  Perencana

32
 protocol Rumah pengadaan an sudah
pencegah Tangga ada
an risiko  Merencna
jatuh kan
pengadaan
papan
protocol
pencegaha
n risiiko
jatuh
4.Ketidak  Melakuka DirMedik Ka Bid 1  Daftar  Sudah
adekuata n kordinasi Keperaw mingg hadir dilakukan
n staff  Menyusun atan u  Jadwal kordinasi
dalam jadwal supervise dengan
melakuka supervise dan bidang
n edukasi dan monitoring keperawata
pencegah monitoring n dan
an risiko kordinator
jatuh pelayanan
terkait
pelaksanaa
n
pengkajian
risiko jatuh
 Jadwal
monitoring
dan
supervise
sudah ada
5.Belum  Melakuka Dir. Ka 1  Daftar  Kordinasi
optimaln n kordinasi Umum&Oper IPSGS, bulan hadir sudah
ya dengan asional Ka  Bukti dilakukan
fasilitas IPSMNP, IPSMNP Evaluasi  Evaluasi
pencegah IPSGS fasilitas
an risiko  Pelaksanaa sudah
jatuh n evaluasi dilakukan
fasilitas
pasien
diruang
perawatan
pasien

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TINDAKAN Tanggal Evaluasi

 Tgl 4 Juli 2018 Melakukan
kordinasi dengan Bidang
pelayanan, Bidang Keperawatan,
IPSMNP, IPSGS
Evaluasi
11 Juli 2018  Sudah dilakukan kordinasi
dengan bidang keperawatan dan
kordinator pelayanan terkait
pelaksanaan pengkajian risiko

33
  Menyusun jadwal supervise dan
monitoring
Tgl 4/7/18 Melakukan kordinasi
dengan Bidang pelayanan, Bidang
Keperawatan, IPSMNP, IPSGS
 Menyusun jadwal supervise dan
monitoring
Tgl 4/7/18 Melakukan kordinasi
dengan IPSMNP, Rumah Tangga
Terkait perencanaan pengadaan
papan protocol pencegahan risiiko
jatuh
Tgl 4 Juli 2018 Melakukan kordinasi
dengan bidang keperawatan dan
instalasi terkait pelaksanaan supervise
dan monitoring di ruangan
Tgl 4/7/18 Melakukan kordinasi dengan
IPSMNP, IPSGSterkait pelaksanaan
evaluasi fasilitas pasien diruang
perawatan pasien
jatuh
 Jadwal monitoring dan supervise
sudah ada
11 Juli 2018  Sudah dilakukan kordinasi
dengan bidang keperawatan dan
kordinator pelayanan terkait
pelaksanaan pengkajian risiko
jatuh
 Jadwal monitoring dan supervise
sudah ada
4 Agustus  Kordinasi sudah dilakukan
2018  Perencanaan sudah ada
12 Juli 2018  Sudah dilakukan kordinasi
dengan bidang keperawatan dan
kordinator pelayanan terkait
pelaksanaan pengkajian risiko
jatuh
 Jadwal monitoring dan supervise
sudah ada
4 Agustus  Kordinasi sudah dilakukan
2018  Evaluasi fasilitas sudah
dilakukan

ROOT CAUSA ANALYSA

Kasus 3

VII. IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TIM

Insiden : Infeksi Daerah Operasi (KTD Grading Kuning)
Tim : Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Anggota :
1. Bidang Pelayanan Medik
2. Bidang Keperawatan
3. Komite PPI
4. Perawat
5. Ka. SMF Bedah
6. Ka Instalasi ISS
7. Ka IPSMNP
8. Ka IPSGS
9. Ka. Binatu/laundry
10. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit RSUP Sanglah

34
 Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? Ya

Apakah Macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda sudah diwakili didalam
tim? Ya

Siapa Yang menjadi Notulen? Ns.

Tanggal dimulai? 5 Juli 2018 Tanggal dilengkapi? 5 Agustus 2018

VIII. KUMPULAN DATA DAN INFORMASI

Observasi Langsung:

1. Mesin Steem sterilisasi instrument tidak berfungsi baik, instrument/set luka yang
disterilkan tape indicator tidak berubah menjadi hitam melainkan coklat
2. Ruang Poli bedah syaraf, B. urologi area untuk membuka alat steril tidak optimal
karena tepat berada dibawah AC yang kondisinya AC sering Bocor
3. Instalasi pembuangan AC berkelok-kelok sehingga tidak optimal dan sering
menyebabkan Ac bocor
4. Jumlah Set luka yang tidak sesuai dengan jumlah pasien rawat luka
5. Jumlah handscoen steril kurang
6. Petugas merawat luka dengan handscoen bersih
7. Belum ada leaflet edukasi pasien pulang tentang manajemen luka
8. Clorhexidin 2% sudah ada diruangan rawat inap dan dapat diamprah digudang
medis
9. Jumlah linen terbatas
10. Pengurisan masih dilakukan dengan menggunakan silet
11. Rawat luka dilakukan oleh coAss
12. Pasien yang menjalani pembedahan dimandikan dengan peralatan mandi pribadi
(washlap dan handuk) yang belum terjamin kebersihannya

Dokumentasi :

1. SPO memandikan pasien sudah ada teteapi belum ada Kebijakan khusus untuk
memandikan pasien pre operasi
2. Kebijakan pelaksanaan bundle IDO belum ada
3. SPO rawat luka ada tetapi belum direvisi
4. Tape indikator instrument/alat yang disterilkan berubah coklat pada salah satu
mesin steem sterilitator
5. Belum ada kebijakan mantainance alat sterilitator
6. Sudah ada kebijakan distibusi dan pengamprahan set luka
7. Maintanance AC sudah dilakukan tetapi monitoring pemasangan AC belum
termonitor dengan baik
8. Jumlah pasien yang post op dengan hasil kultur MRSA semakin meningkat

35
 9. Belum ada kebijakan pengelolaan alat mandi pasien (handuk dan washlap) secara
sentral
10. Monitoring kondisi luka belum terdokumentasi dengan baik
11. Ada dokumentasi hasil swab ruang operasi

Interview (Staff yang terlibat):

6. Perawat mengatakan belum semua pasien paham prosedur persiapan pasien operasi
terutama memandikan dengan clorhexidin 2%
7. IPCN mengatakan seharusnya pengurisan pasien sudah dilakukan dengan
menggunakan cleeper bukan silet karena jika menggunakan silet akan meningkatkan
rangsangan aktifnya mikroba alami kulit
8. IPCN mengatakan seharusnya pasien pre operasi dimandikan 2 kali dengan
clorhexidin 2% dan linen pasien harus diganti dengan yang baru
9. Perawat mengatakan setelah pasien mandi besar persiapan operasi pada sore hari
linen tidak diganti karena linen bersih kosong.
10. IPCN Mengatakan perawatan luka masih ditemui dilakukan oleh coAss yang
kompetensinya masih belum mampu menerapkan teknik aseptic secara optimal
11. IPCN mengatakan petugas masih belum semua melakukan perawatan luka dengan
teknik steril
12. IPCN Mengatakan steem alat sterilatator di ISS ada yang tidak berfungsi baik dan
selama ini sudah diupayakan perbaikan tetapi belum bisa dilakukan
13. Dokter mengatakan pada saat rawat luka banyak fasilitas yang kurang (jumlah set
luka, handscoen steril)
14. Dokter dan perawat mengatakan sudah memberikan edukasi tentang luka tetapi
belum adekuat
15. Ka ISS mengatakan bahwa tahun 2015 sudah ada penambahan jumlah set luka

IX. PETA KRONOLOGI KEJADIAN

Waktu/K Insiden Infeksi Daerah Operasi
ejadian
Pre Operasi Durante Operasi Post Operasi

Kejadian Pasien preoperasi Lingkungan kamar operasi Perawatan luka tidak

tidak dimadikan tidak optimal (suhu, dilakukan dengan teknik
dengan clorhexidin kelembaban, instrumen) steril
2% sesuai prosedur
dan linen tidak diganti
Pasien dikuris dengan
menggunakan silet
Informas 1.Jumlah linen kurang 1.AC Kamar operasi 1. Rawat luka masih
i 2.SPO memandikan sering bocor/rusak ada beberapa yang
Tambaha persiapan pasien pre 2.Kondisi instrument yang dilakukan oleh
n
operasi belum ada disteril tidak optimal, coAss

36
 3.Pengurisan tidak tape indikator tidak 2. Tempat untuk
menggunakan berubah hitam tetapi membuka area steril
cleeper coklat di poli bedah tepat
4.Instrument yang dibawah AC yang
disterilkan tape sering bocor /rusak
indikator tidak 3. Jumlah set luka tidak
berubah warna hitam sesuai dengan
5.Steem sterilitator jumlah luka yang
tidak berfungsi baik dirawat
6.Alat mandi pasien 4. Petugas merawat
(washlap dan dengan
handuk) belum menggunakan
dikelola secara handsoen bersih
sentral oleh bukan handscoen
Binatu/Laundry steril
7.Belum ada kebijakan 5. Jumlah handscoen
pelaksanaan bundle steril terbatas
IDO 6. Petugas belum
memberikan KIE
yang adekuat tentang
luka
7. Leaflet luka untuk
pasien pulang belum
ada
Good 1. Sudah ada SPO 1. Sudah dilakukan 1. Sistim
Practice memandikan maintenance dan pengamprahan dan
pasien tetapi belum perbaikan AC oleh distribusi set luka
sudah ada
menyebutkan petugas sarana
2. Sudah ada
secara spesifik 2. Sudah dilakukan penambahan jumlah
untuk persiapan control kuman melalui set luka
pasien operasi swab kultur 3. Edukasi sudah
2. Pasien sudah lingkungan operasi dilakukan oleh
dimandikan oleh 3. Sudah dilakukan petugas
perawat dengan perbaikan lingkungan
menggunakan alat ruang operasi
mandi pasien
(washlap dan
handuk)
3. Clorhexidine 2%
sudah tersedia
diruangan dan
dapat diamprah di
gudang medis

37
 Masalah 1. Kebijakan/SPO 4. Maintanance 6. Petugas belum patuh
Pelayana memandikan pasien lingkungan kamar teknik aseptic rawat
n pre operasi belum operasi belum optimal luka
ada 5. Kebijakan 7. Belum ada leaflet
2. Fasilitas maintenance steem edukasi luka untuk
(set/instrument, sterilatator instrument pasien
linen, cleeper, belum optimal 8. Jumlah set luka
steem sterilatator) kurang
belum optimal
3. Belum ada
penerapan Bundle
IDO

X. IDENTIFIKASI CARE MANAGEMENT PROBLEM

MASALAH INSTRUMEN/TOOLS
1. Kebijakan/SPO memandikan pasien pre Analisa perubahan
operasi belum ada
2. Fasilitas (set/instrument, linen, cleeper, 5 Why
steem sterilatator) belum optimal
3. Belum ada penerapan Bundle IDO Analisa Perubahan
4. Maintanance lingkungan kamar operasi Analisa perubahan
belum optimal
5. Kebijakan maintenance steem sterilatator Analisa perubahan
instrument belum optimal
6. Petugas belum patuh teknik aseptic rawat 5 Why
luka
7. Belum ada leaflet edukasi luka untuk 5 Why
pasien
8. Jumlah set luka kurang Analisa perubahan

ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal Prosedur yang Terdapat Apakah

dilakukan saat insiden bukti perubahan
perubahan menyebabkan
dalam proses masalah atau
sebagai akibat
Terdapat kebijakan atau Kebijakan/SPO Ya Masalah
prosedur memandikan pasien memandikan pasien pre
pre operasi operasi belum ada
Terdapat penerapan bundle Belum ada penerapan Ya Masalah
IDO Bundle IDO
Terdapat maintenance Maintanance Ya Masalah
lingkungan kamar operasi lingkungan kamar
secara berkala dan operasi belum optimal
berkelanjutan
Steem sterilatator Kebijakan maintenance Ya Masalah

38
 termaintanance dengan baik steem sterilatator
instrument belum
optimal
Jumlah set luka sesuai dengan Jumlah set luka kurang Ya Masalah
kebutuhan luka yang dirawat

5 Why

Effect Caused by Causes

Fasilitas (set/instrument, linen, cleeper,
steem sterilatator) belum optimal
Jumlah fasilitas (set/instrument, linen,
cleeper, steem sterilatator) tidak sesuai
Fasilitas belum terencana dengan baik
Belum ada pembaruan penghitungan
kebutuhan
Kebutuhan belum dihitung ulang
→ Jumlah fasilitas (set/instrument,
linen, cleeper, steem sterilatator)
tidak sesuai
→ Fasilitas belum terencana dengan
baik
→ Belum ada pembaruan
penghitungan kebutuhan
→ Kebutuhan belum dihitung ulang
→ Jadwal belum ada

Effect Caused by Causes

Petugas belum patuh teknik aseptic rawat → Petugas belum paham teknik aseptic
luka rawat luka
Petugas belum paham teknik aseptic rawat → Petugas belum kompeten
luka melakukan rawat luka
Petugas belum kompeten melakukan → Petugas belum terpapar pelatihan
rawat luka rawat luka
Petugas belum terpapar pelatihan rawat → Petugas belum terjadwal pelatihan
luka rawat luka
Petugas belum terjadwal pelatihan rawat → Belum ada perencanaan
luka

Effect Caused by Causes

Belum ada leaflet edukasi luka untuk
pasien
Edukasi luka diberikan secara lisan
Petugas memberikan edukasi dengan
tidak adekuat sebelum perawatan luka
Petugas belum melakukan evaluasi
pengetahuan pasien tentang luka
Petugas tidak melakukan edukasi sesuai
prosedur
→ Edukasi luka diberikan secara lisan
→ Petugas memberikan edukasi
dengan tidak adekuat sebelum
perawatan luka
→ Petugas belum melakukan evaluasi
pengetahuan pasien tentang luka
→ Petugas tidak melakukan edukasi
sesuai prosedur
→ Petugas belum paham prosedur
edukasi

39
 Maintanance lingkungan
kamar operasi belum
Fish Bone Belum ada penerapan optimal
Steem sterilatator tdk
berfungsi baik
Bundle IDO
Belum ada SPO
memandikan pre Op
fasilitas ruang OK rusak
Pencegahan IDO tidak (suhu, kelembaban tdk Jumlah set luka
optimal sesuai) kurang
Pasien pre op tidak
dimandikan sesuai prosedur
Pengelolaan setluka belum
Maintenance kurang
optimal
Belum ada kebijakan
Pasien mandi seperti biasa Belum ada monitoring set
Maintenance tdk sesuai luka
jadwal

Infeksi Daerah
Operasi (IDO)

Edukasi dilakukan secara Kebijakan belum ada Blm ada jadwal

lisan
Belum ada perencanaan
Belum ada pengelolaan sentral Belum ada pembaruan
Edukasi tidak adekuat
perencanaan

(set/instrument, linen, cleeper, Petugas belum dilatih

Pasien Operasi mandi dg peralatan
steem sterilatator) kurang
Belum ada leaflet sendiri

edukasi luka untuk

pasien
Kompetensi petugas kurang Petugas tdk mampu
menggunakan teknik aseptik
Fasilitas (set/instrument,
linen, cleeper, steem
sterilatator) belum
optimal
Petugas belum patuh
teknik aseptic rawat
luka

40
 XI. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
AKAR TINDAKAN TINGK PEN WAK SUMBE BUKTI EVALUASI
MASALA AT ANG TU R DAYA PENYELES
H REKOM GUN YANG AIAN
ENDASI G DIBUTU
Individu, JAW HKAN
Tim, AB
Direktor
at, RS
1. Kebijaka  Memperbai Direktur Ka 1 SPO Terdapat Revisi SPo
n/SPO ki Medik Bid mingg revisi SPO memandikan
memandi kebijakan Keper u memandikan pasien untuk
kan SPO awata pasien pre pasien
pasien memandika n, PPI operasi operasi
pre n pasien sudah ada
operasi pre operasi
belum
ada
2. Fasilitas  Kordinasi Direktur PPI 2  Daftar Terdapat Perencanaan
(set/instr dengan unit Umum& mingg hadir perencanaan dan
ument, terkait Operasio u  Perenca fasilitas yang penghitungan
linen,  Perencanaan nal naan sesuai dengan kebutuhan
cleeper, fasilitas fasilitas kebutuhan fasilitas
steem sesuai sudah ada
sterilatat dengan
or) kebutuhan
belum
optimal
3. Belum  Melakukan Dirmedik Ka 1bula  Daftar  Terdapat SK Tim
ada kordinasi TKP n hadir SK tim Bundle IDO
penerapa  Membentu RS,  SK Tim Bundle dan
n Bundle k tim PPI Bundle IDO Kebijakan
IDO bundle IDO IDO  Terdapat penerapan
 Menyusun  Kebijak kebijakan bundle IDO
kebijakan an penerapan sudah ada
penerapan bundle
bundle IDO IDO
 Maintana  Melakukan Direktur Ka 2  Daftar Terdapat Jadwal sudah
nce kordinasi Umum& IPSG mingg hadir jadwal ada
lingkung dengan Operasio S/IPS u  Jadwal maintenance
an kamar IPSMNP, nal MNP maintan lingkungan
operasi IPSGS ance kamar operasi
belum  Terdapat
optimal jadwal
maintanance
 Kebijaka 1. Melakukan Direktur Ka 2  Daftar Terdapat Kebijakan
n kordinasi dg Umum& ISS mingg hadir Kebijakan maintenance
maintena ISS, Operasio u  Kebijak maintenance mesin
nce IPSMNP nal an mesin sterilitator

41
 steem 2. Membuat sterilitator sudah ada
sterilatat kebijakan
or maintanance
instrume
nt belum
optimal
 Petugas  Melakukan Dir SDM Dikla 1bula  Daftar  Terdapat Perencanaan
belum kordinasi t n hadir perencanaa pelatihan
patuh dengan  Perenca n pelatihan sudah dibuat
teknik diklat, naan rawat luka
aseptic bidang pelatiha bagi etugas
rawat keperawatan n dan peserta
luka , bidang didik
pelayanan
medis, dan
KaProdi
 Membuat
perencanaan
pelatihan
rawat luka
 Belum  Melakukan Direktur PKR 1 Daftar Terdapat Leaflet luka
ada kordinasi Umum& S Bulan hadir leaflet tentang sudah ada
leaflet dengan SMF Operasio Leaflet luka
edukasi Bedah dan nal
luka PKRS
untuk  Membuat
pasien Leaflet
 Jumlah  Melakukan Direktur Ka 2 Daftar Terdapat program
set luka kordinasi Umum& ISS mingg hadir program pengelolaan
kurang dengan ISS Operasio u Program pengelolaan set luka
 Menyusun nal set luka (perencanaan,
program (perencanaan, distribusi,
pengelolaan( distribusi, monitoring
perencanaan monitoring dan evaluasi)
, distribusi, dan evaluasi) set luka
monitoring set luka sudah ada
dan
evaluasi) set
luka

TABEL IMPLEMENTASI

TINDAKAN Kegiatan TGL EVALUASI

Evaluasi
1. Memperbaiki Tgl 5 Juli 2015 melakukan kordinasi 12 juli Revisi SPO
kebijakan SPO dengan bidang keperawatan dan 2015 memandikan pasien
memandikan pasien telaah isi SPO memandikan dan untuk pasien operasi
pre operasi sepakat untuk dilakukan revisi sudah ada

42
2. Kordinasi dengan Tgl 5 Juli 2018 melakukan kordinasi 19 juli Perencanaan dan
unit terkait dengan PPI, Bidang keperawatan, 2018 penghitungan kebutuhan
3. Perencanaan fasilitas Bidang penunjang Medis, ISS untuk fasilitas sudah ada
sesuai dengan melakukan diskusi perencanaan
kebutuhan fasilitas sesuai kebutuhan
4. Melakukan kordinasi Tgl 5 Juli 2018 melakukan kordinasi 5/8/18 SK Tim Bundle IDO dan
5. Membentuk tim dengan bidang keperawatan, bidang Kebijakan penerapan
bundle IDO pelayanan medik, PPI, dan ISS bundle IDO sudah ada
6. Menyusun kebijakan untuk menyusun kebijakan program
penerapan bundle pencegahan IDO dan penyusunan
IDO tim bundle IDO
7. Melakukan kordinasi Tgl 5 Juli 2018 melakukan kordinasi 19 juli Jadwal sudah ada
dengan IPSMNP, denganIPSMNP, IPSGS terkait 2018
IPSGS jadwal maintenance kamar operasi
8. Terdapat jadwal dan fasilitas
maintanance
9. Melakukan kordinasi Tgl 5 Juli 2018 melakukan kordinasi 19 juli Kebijakan maintenance
dg ISS, IPSMNP denganIPSMNP, IPSGS terkait 2018 mesin sterilitator sudah
10. Membuat kebijakan kebijakan maintenance mesin ada
maintanance sterilitator
11. Melakukan kordinasi Tgl 5 Juli 2018 melakukan kordinasi 5/8/18 Perencanaan pelatihan
dengan diklat, dengan Diklat, Bidang keperawatan, sudah dibuat
bidang keperawatan, bidang pelayanan medis, dan
bidang pelayanan Penanggung jawab program studi
medis, dan KaProdi terkait kebutuhan pelatihan rawat
12. Membuat luka staff dan peserta didik
perencanaan
pelatihan rawat luka
13. Melakukan kordinasi Tgl 5 Juli 2018 melakukan kordinasi 5/8/18 Leaflet luka sudah ada
dengan SMF Bedah dengan SMF Bedah dan PKRS
dan PKRS terkait kebutuhan penyusunan leaflet
14. Membuat Leaflet edukasi pasien terkait luka
15. Melakukan kordinasi Tgl 5 Juli 2018 melakukan kordinasi 19 Juli program pengelolaan set
dengan ISS dengan ISS terkait penyusunan 2018 luka (perencanaan,
16. Menyusun program program pengelolaan (perencanaan, distribusi, monitoring
pengelolaan(perenca distribusi, monitoring dan evaluasi) dan evaluasi) set luka
naan, distribusi, set luka sudah ada
monitoring dan
evaluasi) set luka

43
Catatan/ Rekomendasi

44
 BAB V
PENUTUP

Kegiatan pencatatan dan pelaporan telah berjalan sejak tahun 2011, secara garis besar
kegiatan ini telah berjalan dengan baik meskipun ada kekurangan. Upaya perbaikan akan
dilakukan sesuai dengan rekomendasi dan rencana tindak lanjut yang akan diberikan pada
saat pemaparan hasil analisa laporan insiden dalam sosialisasi kepada seluruh unit di RSUP
Sanglah.
Diharapkan dengan adanya aksi tindak lanjut dari Instalasi atau unit kerja terkait,
upaya perbaikan dapat berjalan dengan maksimal.

Denpasar, 10 Juli 2015

Ketua Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
RSUP Sanglah

Dr. dr. I Ketut Sudartana, SpB-KBD

NIP. 196005151988021001

45