PANDUAN

PASIEN RESIKO JATUH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. R. SOEDJONO

SELONG
Jln. Prof. M.Yamin, SH. No. 55 Selong
Telepon No. (0376 )21118, 21599, 21415 Fax. (0376) 21415

1
 BAB I
DEFINISI

1. Pasien Jatuh adalah peristiwa jatuhnya pasien dari tempat tidur ke lantai
atau tempat lainnya di unit perawatan pada saat istirahat maupun saat
pasien terjaga yang tidak disebabkan oleh serangan stroke, epilepsi,
seizure, bahaya karena terlalu banyak aktivitas (pedoman indikator mutu
pelayanan keperawatan klinik di sarana kesehatan, 2008).
2. Angka Kejadian Pasien Jatuh adalah presentasi jumlah insiden pasien
jatuh yang terjadi di unit perawatan pada periode waktu tertentu setiap
bulan.
Pengkajian Resiko Jatuh menggunakan :
 Skala Morse Falls untuk pasien dewasa
 Skala Humpty Dumpty untuk pasien anak

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

 PAnduan ini diterapkan kepada semua pasien di Rumah Sakit yang masuk
ruang rawat inap melalui IGD, Rawat Jalan (IRJA), Instalasi HD.
 Pelaksana panduan ini adalah semua tenaga kesehatan (medis, perawat,
bidan) yang bekerja di Rumah Sakit

3
 BAB III
TATALAKSANA

3.1 TATALAKSANA PANDUAN PASIEN RESIKO JATUH

1. Di IGD, HD, dan Instalasi Rawat Jalan
a. Setiap pasien yang dinyatakan masuk Rumah Sakit maka wajib
dilakukan asessmen awal resiko jatuh di tempat pertama kali pasien
masuk (Instalasi Rawat Jalan atau IGD)
b. Bukti pelaksanaan asessmen didokumentasikan dalam asessmen awal
pasien
c. Tenaga pelaksana asessmen adalah tenaga perawat yang memiliki
kewenangan untuk hal tersebut (kepala shift, perawat penanggung
jawab, perawat pelaksana).
d. Pasien dengan resiko jatuh harus menggunakan label penanda resiko
jatuh yang ditempelkan pada gelang identitas (label resiko jatuh
berwarna kuning).
2 . Tatalaksana di Instalasi Rawat Inap
a. Saat pasien dipindahkan dari Instalasi Rawat Jalan / IGD ke Instalasi
Rawat Inap maka harus dilakukan serah terima pasien tentang resiko
jatuh dengan petugas di rawat inap.
b. Perawat di ruang Instalasi Rawat Inap akan melakukan kaji ulang /
asessmen resiko pasien jatuh dan memberikan penjelasan pencegahan
pasien jatuh pada saat melaksanakan prosedur penerimaan pasien baru.
c. Kapan dilakukan pengkajian / asessmen resiko pasien jatuh
 Pada saat pengkajian awal pasien dirawat
 Pengkajian / asessmen dilakukan setiap hari, didokumentasikan
dalam form Morse Falls Scale untuk pasien dewasa, form Humpty
Dumpty Scale untuk pasien anak.
 Jika sewaktu-waktu terdapat perubahan kondisi pasien
(berdasarkan hasil observasi perawat) maka dilakukan penilaian
ulang
 Apibila hasil asessmen didapatkan pasien resiko tinggi jatuh maka
ditempelkan label/stiker warna kuning di gelang identitas pasien.

4
3.2 KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB
1. Seluruh Staff Rumah Sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur pencegahan pasien resiko jatuh
b. Melaporkan kejadian/insiden keselamatan pasien yang berhubungan
dengan kejadian pasien jatuh.
2. Kepala Instalasi /Sekretaris Instalasi/ Kepala ruangan
a. Memastikan seluruh staff di Instalasi memahami prosedur pencegahan
pasien resiko jatuh dan menerapkannya.
b. Menyelidiki penyebab semua insiden pasien jatuh, membuat rencana
tindak lanjut dan memastikan terlaksanya suatu tindakan untuk
mencegah terulangnya kembali insiden tersebut
c. Menyerahkan hasil laporan bulanan resiko pasien jatuh kepada tim
KKPRS dan bidang perawatan.
3. Manajer
a. Memantau dan memastikan panduan pasien resiko jatuh dikelola
dengan baik oleh kepala Instalasi atau sekretaris instalasi.
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan pasien resiko jatuh.
4. Tim KKPRS
a. Membuat laporan IKP pasien jatuh setiap 3 bulanan kepada direktur
b. Melakukan evaluasi dan distribusi laporan/feddback laporan kepada
semua unit pelayanan kesehatan.

3.3 PELAPORAN INSIDEN / KEJADIAN PASIEN JATUH

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kejadian pasien jatuh harus
segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat atau
instalasi tersebut, kemudian melengkapi laporan insiden dan segera
diserahkan kepada tim KKPRS paling lambat 2x24 jam. Apabila grading
resiko berwarna biru dan hijau maka penyelesaian insiden pasien jatuh
diselesaikan di unit tersebut.
2. Petugas harus berdiskusi dengan kepala ruangan/ penanggung jawab/
coordinator/ kepala instalasi atau manajer mengenai pemilihan cara terbaik
dan siapa yang memberitahukan kepada pasien/keluarga mengenai
kesalahan yang terjadi akibat pasien.

5
 Menghitung Angka Kejadian pasien Jatuh :
a. Cara perhitungan / formula
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝐽𝑎𝑡𝑢ℎ
Angka (KTD) = 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝐵𝑒𝑟𝑖𝑠𝑖𝑘𝑜 𝐽𝑎𝑡𝑢ℎx 100%

b. Angka kejadian jatuh dilaporkan setiap bulan oleh masing-masing ruang

rawat inap ke tim KPRS, bidang perawatan, tim PMKP.
c. Angka kejadian jatuh dilaporkan ke jajaran managemen Rumah Sakit
setiap 3 bulanan dan tiap bulan bersamaan dengan laporan IKP
(insiden Keselamatan Pasien).

3.4 REVISI DAN AUDIT

1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 3 tahun
2. Pelaksanaan audit IKP yang berhubungan dengan insiden pasien jatuh
didiskusikan komite keselamatan pasien pada pertemuan rutin patien safety
tiap hari jumat.
3. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan kejadian pasien jatuh
akan dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.

6
 BAB IV
DOKUMENTASI

Tabel 4.1 Format Skala Morse Falls Scale Untuk Pasien Dewasa

INSTRUMEN PENILAIAN HARIAN PASIEN JATUH/DEKUBITUS –KOMITE KESELAMATAN PASIEN RSUD DR.R.SOEDJONO
SELONG LOMBOK TIMUR

Interpretasi dan Rencana Tindak Lanjut Hasil MFS

Tingkat Resiko Skor MPS Rencana Perawatan
Tidak ada resiko/resiko ringan 0 – 24 Pelayanan perawatan dasara yang bagus
Resiko sedang/rendah 25 – 50 1. Melaksanakan standar full
2. Intervensi pencegahan
Resiko berat/tinggi >50 1. Melaksanakan standar resikotinggi jatuh
2. Intervensi pencegahan

7
 PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

SKALA JATU MORSE (MORSE FALL SCALE/MFS)

Tgl : Nama : RM :

Tgl Lahir : Petugas yang mengisi :

SKORE
FAKTOR RESIKO SKALA
HASIL STANDAR
RIWAYAT JATUH YANG YA 25
BARU ATAU DALAM 3 TIDAK 0
BULAN TERAKHIR
DIAGNOSA MEDIS YA 15
SEKUNDER > 1 TIDAK 0
MENGGUNAKAN ALAT – FURNITUR 30
ALAT BANTU MENYOKONG 15
TONGKAT/ ALAT
PENOPANG/
WALKER
BED REST 0
OBAT (SEDATIF, YA 20
HIPNOTIK,
ANTIDEPRESAN,NALOKS
ON, BARBITURAT, TIDAK 0
PHENOTIAZIN,
NARKOTIK/METADON,
LAKSATIF, DIURETIK)
GAYA BERJALAN TERGANGGU 20
LEMAH 10
KESADARAN LUPA / PELUPA 15
BAIK 0
JUMLAH SCORE

KETERANGAN :

- RESIKO TINGGI ≥ 45
- RESIKO SEDANG 25-44
- RESIKO RENDAH 0 – 24

8
1. CARA MELAKUKAN SCORING

a. Riwayat Jatuh

- Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini, atau jika
ada riwayat jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan gaya berjalan
menjelang dirawat.

- Skor 0 bila tidak pernah jatuh

- Catatan : bila pasien jatuh untuk pertama kali skor langsung 25.

b. Diagnosa sekunder

- Skor 15 jika diagnosa medis lebih dari satu dalam status pasien

- Skor 0 jika tidak

c. Alat bantu

- Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu / dibantu, menggunakan

kursi roda, atau tirah baring dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur
sama sekali

- Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat atau walker

- Skor 30 jika pasien berjalan mencengkra furniture untuk topangan.

d. Menggunakan obat

- Skor 20 jika pasien memperoleh terapi salah satu dari sedative,

hipnotik, antidepresan, nalokson, barbiturate, phenotiazin,
narkotik/metadon, laksatif, diuretic

- Skor 0 jika tidak

e. Gaya berjala/ transfer :

- Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan cirri berjalan dengan kepala
tegak, lengan terayun bebas disamping tubuh, dan melangkah tanpa
ragu- ragu.

- Skor 10 jika berjalan lemah, membungkuk tapi dapat mengangkat

kepala saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Langkah pendek
– pendek dan mungkin diseret.

- Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan

bangkit dari kursi, berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi
atau dengan melambung ( menggunakan beberapa kali upaya untuk
bangkit). Kepala tertunduk, melihat kebawah. Karena keseimbangan

9
 pasien buruk, beliau menggenggam furniture, orang atau alat bantu
jalan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan.

f. Status mental/

Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalannya normal.

Tanyakan pada pasien, “ apakah bapak/ibu dapat pergi ke kamar mandi
sendiri atau perlu bantuan?” jika jawaban hasil menilai dirinya jonsisten
dengan kemampuan ambulasi, pasien dinilai normal.

10
2. ALGORITME PENANGANAN PASIEN JATUH

PASIEN BARU

IGD RAWAT JALAN

ASESMEN RESIKO JATUH SKALA JATUH

PASIEN RAWAT

SKALA MORSE JALAN

SKALA HUMPTY DUMPTY

SKALA JATUH NEONATUS

SKORING RESIKO JATUH

11
Penatalaksanaan Pasien Jatuh (sesuai level)

RISIKO RENDAH RISIKO SEDANG RISIKO TINGGI

Edukasi dan
 Edukasi  Edukasi
 Pasien yang  Pasien yang
Perawatan
menggunakan menggunakan
standar
bed : pasang bed : pasang
pengaman pengaman
 Pengawasan  Pengawasan
 Menghindari  Menghindari
faktor risiko factor risiko
 Memasang  Pembatasan
ident alert aktivitas
kuning  Control obat
 Monitoring
perubahan
kondisi pasien
 Memasang
ident alert
kuning ( )
 Memasang
alert segitiga
pada pasien

Follow – up

Risiko tinggi : Risiko sedang:

Risiko rendah :

1. Tiap shift 1. Tiap shift Bila terjadi

perubahan
2. Bila terjadi perubahan 2. Bila terjadi perubahan kondisi/terapi
kondisi pasien/ terapi kondisi pasien/terapi

12
SKALA RESIKO JATUH NAMA :..........................................................RUANG :.................................................. BULAN
:.....................

No Parameter Nilai Skor Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Awal Jam : Jam : Jam : Jam :
1 Pengalaman jatuh Tidak 0
(dalam 3 bulan ini) Ya 25
2 Diagnosa medis dengan Tidak 0
Kriteriaresiko jatuh Ya 25
3 Peralatan Ambulasi - Bedrest/bantuan perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Mencengkram ke furniture untuk 30
Dukungan
4 Terapi intravena/ Tidak 0
Heparin Lock Ya 20
5 Gaya berjalan/ - Normal 0
transfering - Lemah 10
- Kesulitan 20
6 Status Mental Mampu menilai kemampuanya sendiri 0
Respon tidak sesuai perintah 15

13
DIAGNOSA DEKUBITUS

No Stadium Parameter
1 I - Ulserasi pada epidermis dan dermis
-Eritema
-Nyeri bila sensibilitas baik

2 II -Ulserasi pada dermis sampai jaringan adipose

-Aritema
-Nyeri bila sensibilitas baik

3 III -Ulserasi meluas pada lapisan lemak subkutis, otot

-Edema, Inflamasi, Infeksi
-Hilangnya struktur, struktur tidak teratur
-Hipo atau Hiperpigmentasi dengan fibrosis

4 IV -Ulserasi dan nekrosis sampai pada fasia, otot, tulang, sendi

-Arthritis
-Osteomeilitis, anemia

14
SKALA RESIKO DEKUBITUS
No Parameter Nilai Skor Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Awal Jam : Jam : Jam : Jam :
1 Keadaan Fisik Baik 4
Cukup Baik 3
Buruk 2
Sangat Buruk 1
2 Kondisi Mental Waspada/Alert 4
Apatis 3
Bingung/Confused 2
Tidak sadar/ Pingsan/ Stupor 1
3 Aktivitas Dapat berpindah 4
Berjalan dengan bantuan 3
Terbatas di kursi 2
Terbatas di tempat tidur 1
4 Mobilisasi Penuh/ full 4
Agak terbatas 3
Sangat terbatas 2
Sulit/ Tidak bergerak 1
5 Inkontinen Tidak ngompol 4
Kadang-kadang 3
Biasanya ngompol, kencing 2
Ngompol, kencing, dan feses 1
TOTAL

15
SKALA RESIKO JATUH
No Parameter Nilai Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam:
1 Pengalaman jatuh Tidak 0
(dalam 3 bulan ini) 25
Ya
2 Diagnosa medis dgn Tidak 0
kriteria resiko jatuh 25
Ya
3 Peralatan Ambulasi Bedrest/bantuan perawat 0
15
Kruk/ tongkat/ walker
30
Mencengkram ke furniture
untuk dukungan
4 Terapi intravena/ Tidak 0
Heparin Lock 20
Ya
5 Gaya berjalan/ Normal 0
transfering 10
Lemah
20
Kesulitan
6 Status mental Mampu menilai 0

kemampuannya sendiri
15
Respon tidak sesuai
pefrintah

16
SKALA RESIKO DEKUBITUS
No Parameter Nilai Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam:
1 Keadaan Fisik Baik 4
3
Cukup Baik
2
Buruk
1
Sangat Buruk

2 Kondisi mental Waspada/ alert 4

3
Apatis
2
Bingung/conpused
1
Tidak sadar/ Pingsan/ Stupor
3 Aktivitas Dapat berpindah 4
3
Berjalan dengan bantuan
2
Terbatas dikursi
1
Terbatas di tempat tidur
4 Mobilisasi Penuh/ full 4
3
Agak terbatas
2
Sangat terbatas
1
Sulit/Tidak bergerak

17
5 Inkontinen Tidak ngompol 4
3
Kadang-kadang
2
Biasanya ngompol kencing
1
Ngompol, kencing dan feses
TOTAL

18
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG RM

Nama :
PENGKAJIAN RISIKO JATUH
ANAK-ANAK Tgl.Lahir: L/P

No RM :
(Skala Humpty Dumpty)
Ruangan : Lembar ke:

TGL
NO ITEM PENILAIAN JAM
SKOR IA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 USIA
a. Di bawah 3 tahun 4
b. 3 – 7 tahun 3
c. 7 – 13 tahun 2
d. > 13 tahun 1
2 JENIS KELAMIN
a. Laki – laki 2
b. Perempuan 1
3 DIAGNOSA
a. Kelainan Neurologi 4
b. Perubahan dalam oksigenasi 3
(Masalah Saluran Nafas,
Dehidrasi,
Anemia, Anoreksia, Sinkop/Sakit
Kepala, dll) 2
c. Kelainan Psikis/Perilaku 1
d. Diagnosis Lain
4 GANGGUAN KOGNITIF
a. Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
b. Lupa keterbatasan 2
c. Mengetahui kemampuan diri 1
5 FAKTOR LINGKUNGAN

a. Riwayat jatuh dari tempat tidur 4

saat
bayi – anak
b. Pasien menggunakan alat bantu 3
atau
box atau mebel
c. Pasien berada di tempat tidur 2
d. Di luar ruang rawat 1
6 RESPON TERHADAP OPERASI/OBAT
PENENANG/EFEK ANESTESI
a. Dalam 24 jam 3
b. Dalam 48 jam Riwayat jatuh 2
c. > 48 jam 1
7 PENGGUNAAN OBAT
a. Bermacam-macam obat yang 3
digunakan: obat sedatif (kecuali
pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis), Hipnotik,
Barbiturat, Fenotiazin,
Antidepresan, Laksans/Diuretika,
Narkotik
b. Salah satu dari pengobatan di atas 2
c. Pengobatan lain 1
TOTAL SKOR
KETERANGAN :

19
Risiko Rendah 7 – 11
Risiko Tinggi > 12
Nama / Paraf

RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG RM.

Nama :
PENGKAJIAN DAN
Tgl.Lahir : L/P
MONITORING RISIKO
No RM :
JATUH NEONATUS
Ruangan : Lembar ke:

PENGKAJIAN RESIKO JATUH NEONATUS

Semua Neonatus dikategorikan beresiko tinggi jatuh

MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PROTOKOL PEMANTAUAN RISIKO JATUH

DILAKUKAN

Tgl...... Tgl...... Tgl....... Tgl....... Tgl....... Tgl........ Tgl....... Tgl....... Tgl......... Tgl…
TINDAKAN
. .. .. .. . .. ..
PENCEGAHAN
Jam.... Jam.... Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam…
. .

1. Terpasang tanda resiko

jatuh pada box/incubator

2. Dekatkan box bayi

dengan ibu

3. Pastikan lantai dan alas

kaki tidak licin

4. Orientasi ruangan pada

orangtua/keluarga

5. Pastikan selalu ada

pendamping

6. Kontrol rutin oleh

perawat/bidan

7. Bila dirawat dalam

incubator, pastikan
semua jendela terkunci

8.Edukasi orang
tua/keluarga

Catatan : Untuk pernyataan item 1-8 diisi dengan tulisan ya atau tidak

EVALUASI Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

20
Apakah terjadi insiden jatuh? Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk

NAMA PETUGAS

21
Tabel 4.4 Format Indikator Keselamatan Pasien sasaran 6 ( Angka Insiden Keselamatan Pasien (KTD/KTC) Pasien Jatuh di
IRNA)
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SASARAN 6
(ANGKA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (KTD/KTC) PASIEN JATUH DI IRNA )
Tanggal :
Pertanyaan ICU R.INTERNA R. Interna R. Kelas 1 R. ANAK R. R.VK R.NIFAS
1 2 VIP (R.ASKES) Neonatus

∑ pasien yang terjadi insiden

jatuh (KTD,KTC) - ANAK
∑ pasien yang terjadi insiden
jatuh (KTD,KTC) - DEWASA
∑ semua pasien yang pada
periode waktu yang sama
Apakah perawat menjelaskan
kepada pasien / keluarga tentang
kemungkinan resiko jatuh
Jelaskan cara asessmen pasien
dengan resiko jatuh
Jelaskan upaya mencegah
pasien jatuh

22
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.R SOEDJONO SELONG

LEMBAR CEKLIST PENERIMAAN

PASIEN BARU DI RUANGAN

Penjelasan tentang :

Konfirmasi Identifikasi Pasien

Perkenalan perawat
a. Kepala Ruangan
b. Perawat Primer /katim/perawat pelaksana

Menginformasikan dokter yang bertanggung jawab (DPJP)

Perkenalan Ruangan / Lingkungan

a. Kamar mandi c. Ruang Perawat e.Farmasi
b. Mushola d. Kerjasama/kasir f.Fasilitas Cuci Tangan

Informasi ulang tata tertib rumah sakit (form pernyataan mematuhi tata tertib di ruag
rawat inap)

Menanyakan kembali tentang kejelasaninformasi yang telah disampaikan

Saya meyetujui dan bersedia mematuhi tata tertib dan konsekuensinya selama saya
dirawat di ruang perawatan sesuai dengan yang telah dijelaskan.
Selong,.......................................
Perawat primer/perawat PJ Pasien / Keluarga

(.......................................................) (......................................................)
Ttd &Nama Terang Ttd &Nama Terang

Keterangan ; Kolom kotak ( ) diisi dengan “√” jika sudah dilakukan

Penjelasan Tentang :

23
 Konfirmasi Identifikasi pasien

Perkenalan perawat
a. Kepala Ruangan
b. Perawat Primer /katim/perawat pelaksana

Menginformasikan dokter yang bertanggung jawab (DPJP)

Perkenalan Ruangan / Lingkungan

a. Kamar mandi c. Ruang Perawat e.Farmasi
b. Mushola d. Kerjasama/kasir f.Fasilitas Cuci Tangan

Informasi ulang tata tertib rumah sakit ( form pernyataan mematuhi tata tertib di
ruang rawat inap.
Saya meyetujui dan bersedia mematuhi tata tertib dan konsekuensinya selama saya
dirawat di ruang perawatan sesuai dengan yang telah dijelaskan.

Selong,.......................................
Perawat primer/perawat PJ Pasien / Keluarga

(.......................................................) (......................................................)
Ttd &Nama Terang Ttd &Nama Terang

Keterangan ; Kolom kotak ( ) diisi dengan “√” jika sudah dilakukan

24