KEPUTUSAN

DIREKTUR RSUD DR. R. SOEDJONO

Nomor : / / / / /
tentang
SK PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu dan aman kepada
pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong diperlukan
upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Bahwa agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum
Daerah Dr. R. Soedjono Selong dapat terlaksana dengan baik , diperlukan
pembentukan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang
didalamnya terdapat Sub Tim Peningkatan Mutu, Sub Tim Keselamatan Pasien
dan Sub Tim Manajemen Resiko.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud 1 dan 2 tersebut,

maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. R. Soedjono Selong tentang pembentukan Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438 tahun 2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan RumahSakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
7. Peraturan Pemerintah RI Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor.496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong
tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong sebagaimana tercantum dalam
lampiran 1 (satu).
Kedua : Uraian tugas Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien sebagaimana
tercantum
 dalam lampiran 2 (dua).
Ketiga : Surat keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, akan dirubah dan diperbaiki
sebagaimana mestinya bila dikemudian hari ditemukan adanya kekeliruan.

Ditetapkan :
Pada tanggal :

Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong

dr. MUHAMMAD TONTOWI JAUHARI, Sp.B

Pembina Tk. I - III/d
NIP. 19820902 200604 1 006
Lampiran 1 : SK DIREKTUR RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Pembentukan Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS Duta Indah
STRUKTUR ORGANISASI
TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

Direktur RSUD Dr. R. Soedjono

Selong

Ketua Tim PMKP

Sekretaris

Sub Tim Sub Tim Sub Tim

Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien Manajemen Resiko

Kepala Ruangan / unit

PIC/ Pengumpul Data

Ketua : dr. Karsito, Sp.PD

Sekretaris : Retno Dhiyan Pitaloka, S.Kep.,Ns
Sub Tim Peningkatan Mutu : dr. Putu Dian Saraswati, Sp.A
Dr. Fachrur Razi, Sp.PD
Dr. Joni Sanjaya
Dr. Ramadhani Widyastuti
Akmal, S.Kep., Ns
Ahmad Mahendra
Sub Tim Keselamatan Pasien
Sub Tim Manajemen Resiko : drg. Cita Darmastuti, Sp.BM
: dr. Haryna Septa Rahima
Drg. Ida Madania
Azmanuddin Anwar
M. Rahmatullah, MPH\
B. Risya Meiliantika Utami, S.Farm
Mika Utami Ekananda, A.Md.Keb
Dr. Gadisa Aulia Pratami
Sulastri, S.Kep.,Ns
Hj. Siti Suharni, S.Kep.,Ns
Dewi Hurliantina, S.I.Kom
Ditetapkan :
Pada tanggal :
Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong
dr. MUHAMMAD TONTOWI JAUHARI, Sp.B
Pembina Tk. I - III/d
NIP. 19820902 200604 1 006
Lampiran 2 : SK DIREKTUR RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Uraian Tugas Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Dr. R. SOEDJONO
SELONG

Tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:

A. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
B. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
C. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih
prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian
indicator;
D. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit
kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas
program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;
E. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator
mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
F. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
G. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;
H. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
I. Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada semua staf;
J. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP;
K. Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan, verifikasi, investigasi
dan analisis penyebab insiden keselamatan pasien;
L. Mengkoordinasikan penyusunan program manajemen risiko rumah sakit.
Uraian Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab
1. Ketua Tim PMKP
Uraian Tugas
1. Menyusun dan
merencanakan
pelaksanaan kegiatan
program kerja PMKP
2. Memimpin, mengkoordinir,
dan mengevaluasi
pelaksanaan operasional
PMKP secara efektif, efisien
dan bermutu
3. Mengumpulkan data
indikator baik dari
Koordinator Peningkatan
Mutu maupun dari
Koordinator Keselamatan
Pasien RS dan unit kerja
terkait
4. Menganalisa data indikator
mutu pelayanan baik
indikator mutu klinis RS
maupun indikator mutu
manajerial RS serta
indikator keselamatan
pasien
5. Mengevaluasi pelaksanaan
indikator area prioritas yang
sudah ditetapkan oleh
Direktur dengan fokus
utama pada penggunaan
PPK, clinical pathway dan
indikator mutu kunci
6. Melaksanakan analisis
terhadap data yang
dikumpulkan dan diubah
menjadi informasi
7. Melakukan validasi data
Wewenang
1. Memerintahkan dan
menugaskan staf dalam
melaksanakan Program
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
2. Meminta laporan
pelaksanaan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dari
unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi
dengan unit-unit kerja di
lingkungan RSUD Dr. R.
Soedjono Selong
pelaksanaan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
4. Memberikan pengarahan
dalam hal penyusunan,
pelaksanaan, evaluasi, dan
tindak lanjut rekomendasi
dari program peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien
5. Meminta data dan informasi
yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan
pasien dari unit-unit kerja di
lingkungan RSUD Dr. R.
Soedjono Selong
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
rumah sakit
2. Bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan
kegiatan yang berhubungan
dengan mutu dan
keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab untuk
melaporkan hasil
pelaksanaan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada
Direktur RSUD Dr. R.
Soedjono Selong
4. Bertanggung jawab
terhadap ketersediaan data
dan informasi yang
berhubungan dengan mutu
dan keselamatan pasien
rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam
pemberian informasi yang
berhubungan dengan mutu
dan keselamatan pasien
rumah sakit
6. Bertanggung jawab
terhadap disiplin dan kinerja
kerja staf di Komite
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
 PMKP secara internal dan
dilakukan secara periodik
8. Menyebarkan informasi
tentang peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
secara regular melalui rapat
staf
9. Meningkatkan pengetahuan
anggota dengan
memberikan pelatihan
terhadap staf yang ikut
serta dalam program PMKP
2. Sekretaris
Uraian Tugas
1. Mengatur rapat dan jadwal
rapat Komite PMKP
2. Menyiapkan ruang rapat
dan perlengkapan yang
diperlukan
3. Membantu meminta laporan
indikator kepada unit kerja
terkait
4. Menganalisis data PMKP
bersama ketua dan anggota
Komite PMKP
5. Mendokumentasikan hasil
pencapaian indikator area
klinis, manajerial dan
indikator sasaran
keselamatan pasien
6. Menjadi notulen di setiap
kegiatan pertemuan Komite
PMKP
7. Mengorganisir kebutuhan
logistik Komite PMKP
8. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal dan
Wewenang
1. Meminta laporan
pelaksanaan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dari
unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi
dengan unit-unit kerja di
lingkungan RSUD Dr. R.
Soedjono Selong terkait
pelaksanaan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
3. Meminta data dan informasi
yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan
pasien dari unit-unit kerja di
lingkungan RSUD Dr. R.
Soedjono Selong
4. Melakukan komunikasi
internal dan eksternal
kepada unit kerja di
lingkungan RSUD Dr. R.
Soedjono Selong dan
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
terhadap kegiatan
administratif di Komite
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan
kegiatan yang berhubungan
dengan mutu dan
keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab
melaporkan hasil kegiatan
administratif kepada Ketua
Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
 eksternal Komite PMKP
9. Mengerjakan tugas – tugas
administratif dan
kesekretariatan lainnya
3. Ketua Sub Tim Peningkatan Mutu
Uraian Tugas
1. Melaksanakan kegiatan
program peningkatan mutu
di RSUD Dr. R. Soedjono
Selong Menyusun panduan
indikator mutu
2. Membuat metode
pemantauan indikator mutu
klinis dan manajerial
3. Menyusun formulir
pemantauan indikator mutu
4. Berkoordinasi dengan unit
terkait dalam
penyelenggaraan
pemantauan indikator mutu
dan pelaksanaan clinical
pathway
5. Menganalisa hasil
pencapaian indikator mutu
6. Membuat laporan periodik
hasil pemantauan indikator
mutu
7. Melakukan perbandingan
hasil pemantauan indikator
mutu secara periodik
dengan standar nasional
serta rumah sakit lain yang
sejenis
8. Melaksanakan komunikasi
secara internal dan
eksternal tentang
pihak luar melalui surat
tertulis, email, dan telepon
Wewenang
1. Meminta laporan
pelaksanaan pemantauan
program indikator mutu
penjaminan mutu dan
pelaksanaan clinical
pathways dari unit kerja
terkait
2. Melakukan koordinasi
dengan unit-unit kerja di
RSUD Dr. R. Soedjono
Selong terkait pelaksanaan
pemantauan indikator mutu
serta pelaksanaan clinical
pathway dan hal-hal lainnya
yang berhubungan dengan
mutu rumah sakit
3. Meminta data dan informasi
yang berhubungan dengan
mutu dan pelaksanaan
clinical pathway rumah sakit
dari unit-unit kerja di
lingkungan RSUD Dr. R.
Soedjono Selong
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab
terhadap pemantauan
Program Indikator Mutu dan
pelaksanaan clinical
pathway
2. Bertanggung jawab
terhadap penyusunan
laporan pemantauan
indikator mutu dan
pelaksanaan clinical
pathway di Komite
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan
kegiatan yang berhubungan
dengan inovasi mutu dan
pelaksanaan clinical
pathway dan Manajemen
resiko di rumah sakit
4. Bertanggung jawab untuk
melaporkan hasil
pelaksanaan pemantauan
indikator mutu dan
pelaksanaan clinical
pathway serta kegiatan-
kegiatan mutu lainnya
kepada Ketua Komite
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
5. Bertanggung jawab
 pencapaian mutu dan terhadap pengolahan data
pelaksanaan clinical dan informasi yang
pathway kepada unit kerja berhubungan dengan mutu
di lingkungan dan pihak luar dan pelaksanaan clinical
melalui surat tertulis, email pathway rumah sakit
dan telepon
9. Membantu berkoordinasi
dalam kegiatan internal dan
eksternal program
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
10. Menyusun panduan
pelaksanaan validasi data
internal khusus indikator
mutu
11. Membuat alat ukur validasi
khusus indikator mutu
12. Menyelenggarakan kegiatan
validasi hasil pencapaian
indikator mutu berkoordinasi
dengan unit terkait
13. Melaksanakan analisis
komparatif hasil validasi
internal dengan data unit
terkait
14. Membuat laporan hasil
validasi internal khusus
indikator mutu
15. Berkoordinasi dengan
Kepala Bagian
Perencanaan dan Informasi
dalam mengunggah hasil
pencapaian indikator mutu
yang telah dinyatakan valid
dan direkomendasi oleh
Direktur
4. Ketua Sub Tim Keselamatan Pasien
Uraian Tugas Wewenang
1. Menelaah kejadian insiden 1. Meminta arahan dari ketua
keselamatan pasien untuk melaksanakan tugas
2. Melakukan analisis untuk 2. Meminta laporan dan data –
mencari akar masalah dari data yang terkait dalam
Insiden Keselamatan pelaksanaan analisis
Pasien terhadap insiden
3. Mengusulkan tindak lanjut keselamatan pasien dari
dari hasil analisis serta unit kerja
melakukan evaluasi 3. Melakukan koordinasi
pelaksanaannya dengan unit – unit kerja di
4. Melaporkan hasil analisis lingkungan RSUD Dr. R.
kepada Ketua Komite Soedjono Selong terkait
PMKP pelaksanaan analisis
insiden keselamatan pasien
dan hal – hal lainnya yang
berhubungan dengan
keselamatan pasien rumah
sakit
4. Meminta data dan informasi
yang berhubungan dengan
pelaksanaan analisis
terhadap insiden
keselamatan pasien di
lingkungan RSUD Dr. R.
Soedjono Selong
5. Ketua Sub Tim Manajemen Resiko
Uraian Tugas Wewenang
1. Melakukan monitoring 1. Mengelola tim manajemen
perencanaan risk risiko RS
manajemen 2. Melakukan pengawasan
2. Melakukan monitoring dan melaksanakan
pelaksanaan program manajemen risiko di seluruh
3. Melakukan pendidikan / unit kerja rumah sakit
edukasi staf tentang 3. Memberi masukan dan
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab untuk
melaporkan hasil
pelaksanaan analisa
insiden keselamatan pasien
dan kegiatan – kegiatan
keselamatan pasien lainnya
kepada Ketua Komite
PMKP
2. Bertanggung jawab
terhadap pengolahan data
dan informasi yang
berhubungan dengan
analisa insiden
keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab dalam
pemberian informasi yang
berhubungan dengan
kegiatan analisa
keselamatan pasien rumah
sakit
Tanggung Jawab
1. Terlaksananya program
manajemen risiko rumah
sakit
2. Terpenuhinya prosedur –
prosedur pelaksanaan dan
layanan yang menjamin
pelaksanaan risiko di rumah
 manajemen risiko rumah rekomendasi kepada sakit
sakit Direktur rumah sakit 3. Terkendalinya kondisi –
4. Monitoring dengan tugas kegiatan kondisi yang berpotensi
insiden/kecelakaan karena manajemen risiko membahayakan pasien,
fasilitas staf, maupun pengunjung
5. Melakukan evaluasi dan serta mendukung
revisi program secara pelaksanaan manajemen
berkala risiko dirumah sakit
6. Memberikan laporan 4. Terjaganya komitmen
tahunan kepada pemilik RS karyawan terhadap
tentang pencapaian manajemen risiko di rumah
program sakit
7. Melakukan
pengorganisasian dan
pengelolaan secara
konsisten dan terus
menerus