PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG

Jln. Prof. M. Yamin, SH No. 55 Selong
Telepon No. (0376) 21118,21599,21415 Fax. (0376) 21415

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr R. SOEDJONO SELONG

NOMOR: 445/ /UMPEG.RSUD/2016

TENTANG
KEBIJAKAN PENERAPAN 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDJONO SELONG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDJONO SELONG

MENIMBANG : a) bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberi

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi,
dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
b) bahwa untuk tercapainya standar pelayanan di Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong, perlu diberlakukan
suatu sistem manajemen mutu yang terkoordinasi,
berkesinambungan dan berfokus pada keselamatan pasien dan
kepuasan pelanggan;
c) bahwa sistem manajemen mutu tersebut mencakup program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mulai dari input,
proses sampai dengan output pelayanan;
d) bahwa salah satu aspek penting dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien adalah penerapan 6 sasaran keselamatan
pasien;
e) bahwa untuk maksud sebagaimana tersebut pada huruf a), b), c)
dan d), perlu suatu kebijakan dalam Penerapan 6 Sasaran
Keselamatan Pasien yang diatur dan ditetapkan dengan
 Peraturan Direktur.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 tahun 1970 tentang

Keselamatan Kerja;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
10. Keputusan Menteri Kesehatan No. 772/MENKES/SK/VI/2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital
Bylaws);
11. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara No.
63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
12. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129/MENKES/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Timur Nomor 15 Tahun
2009 tentang Perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Lombok
Timur Nomor 4 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Lombok Timur;

MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr R. SOEDJONO SELONG TENTANG KEBIJAKAN

PENERAPAN 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN.
 KETENTUAN UMUM

Pasal 1

1. Dalam Peraturan ini yang dimaksud:

a. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong yang
berstatus rumah sakit Kelas C, yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan,
pendidikan dan penelitian milik Pemerintah Daerah Kabupaten Lombok Timur
yang selanjutnya disebut RSUD Dr. R. Soedjono Selong.
b. Keselamatan Pasien RSUD Dr. R. Soedjono Selong adalah suatu sistem di mana
RSUD Dr. R. Soedjono Selong membuat asuhan pasien menjadi lebih aman.
Sistem tersebut meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden keselamatan
pasien, dan tindak lanjut untuk meminimalkan timbulnya insiden keselamatan
pasien.

Pasal 2
1. Rumah Sakit menerapkan 6 sasaran keselamatan pasien yang meliputi:
a. Ketepatan Identifikasi Pasien
b. Peningkatan Komunikasi yang efektif
c. Peningkatan Kemanan Obat yang Perlu Diwaspadai
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi
e. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
f. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

BAB I

Ketepatan Identifikasi Pasien

Pasal 3

1. Rumah Sakit melakukan identifikasi pasien menggunakan paling sedikit dua identitas
pasien, seperti nama lengkap, tanggal lahir,nomor Rekam Medik.
2. Semua elemen yang bekerja di rumah sakit harus terlibat dalam proses pelayanan
dalam upaya identifikasi pasien.
3. Rumah Sakit melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah dan
produk darah, sebelum mengambil darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis,
serta sebelum pemberian pengobatan dan atau tindakan.
4. Identifikasi pasien dilakukan ditempat pendaftaran, bila pasien tidak membawa
identitas maka harus dilakukan konfirmasi identitas pasien dengan cara meminta
pasien atau keluarga pasien untuk menulis identitasnya dengan hurup kapital.
5. Identifikasi dengan menggunakan gelang untuk identifikasi.
6. Identifikasi pasien untuk pasien-pasien resiko khusus dengan cara menempelkan stiker
pada gelang identitas yaitu stiker warna merah untuk pasien alergi, stiker warna
kuning untuk pasien resiko jatuh dan stiker warna ungu untuk pasien DNR (Do not
resusitation)
7. Untuk pasien-pasien yang tidak bisa dipasangkan gelang identitas maka bisa
menggunakanfoto pasien yang di tempel pada Rekam Medik pasien.
8. Rumah Sakit memberlakukan wajib pasang gelang identifikasi bagi seluruh pasien
rawat inap dan pasien nonrawat inap yang masuk Kamar Operasi.
9. Identifikasi dengan pemasangan gelang warna biru untuk pria dan merah muda untuk
wanita.

BAB II

Peningkatan Komunikasi yang efektif

Pasal 4

1. Komunikasi efektif adalah komunikasi yang tepat waktu, akurat,jelas dan mudah
difahami oleh penerima sehingga dapat mengurangi tingkat kesalahan.
2. Proses komunikasi efektif dengan langkah yaitu pemberi pesan memberikan informasi
atau pesan kepada penerima pesan.
3. Si penerima pesan menulis secara lengkap isi pesan/informasi dari pemberi pesan/
hasil komunikasi harus didokumentasikan secara lengkap sesuai dengan SBAR.
4. Isi pesan dibacakan kembali (read back) oleh si pemberi pesan.
5. Penerima pesan mengkonfirmasi isi pesan kepada pemberi pesan.
6. Bagi yang memberi perintah melakukan verifikasi dalam satu shift jaga selambat-
lambatnya daam waktu 1 X 24 jam.
7. Apabila dokter DPJP (yang menerima laporan) berhalangan hadir (cuti,sakit) maka
yang melakukan verifikasi dan menandatangani catatan pesan yang ditulis oleh
penerima pesan adalah dokter pengganti yang ditunjuk oleh dokter DPJP tersebut
dalam waktu 1 X 24 jam.
8. Bila dokter pengganti belum datang dalam waktu 1 X 24 jam maka verifikasi
dilakukan oleh dokter jaga.
9. Tulis dalam buku komunikasi dan lembar integrasi lalu di stempel (Tulis, Baca,
Konfirmasi Kembali).

BAB III

Peningkatan Kemanan Obat yang Perlu Diwaspadai

Pasal 5

1. Sejumlah obat yang memiliki resiko tinggi yang dapat menyebabkan bahaya yang
besar pada pasien jika tidak digunakan secara tepat.
2. Rumah Sakit mengembangkan prosedur dalam proses identifikasi obat-obat yang
termasuk dalam hight allert seperti ................. , menentukan lokasi penyimpanan obat
hight allert......., pemberin label merah untuk obat......., label hijau untuk obat...........,
dan labelkuning untuk obat......., dan penyimpanan obat obat yang perlu diwaspadai
 seperti narkotika yang harus diletakkan pada tempat khusus yang menggunakan
mengamanan ganda.
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis, tetapi diletakkan dipelayanan farmasi.

BAB IV

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi

Pasal 6

1. Kepastian tempat lokasi operasi diberikan kepada dan untuk pasien operasi yang
mana, termasuk caranya sehingga operator mengetahui lokasi operasi.
2. Rumah Sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti yaitu kode (√)
menggunakan tinta yang tidak luntur untuk identifikasi lokasi operasi yang
diberikanoleh petugas rawat inap jika pasien berasal dari ruang rawat inap dan
pemberian tanda oleh operator di ruang operasi apabila pasien Cito dan melibatkan
pasien di dalam proses penandaan
3. Marking side dilakukan 24 jam sebelum pasien operasi.
4. Tahap sine in Rumah Sakit menggunakan suatu checklist untuk memverifikasi saat
praoperasi tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi yang dilakukan
sebelum atau saat pasien diantar ke ruang operasi atau maksimal dilakukan di ruang
tunggu yang berisi Inform concern, antibiotik sudah dibetikan atau tidak, puasa, hasil
laboratorium dan hasil foto rongen. Harus dipastikan ada pada saat pasien diterima di
ruang operasi.
5. Tim Operasi menerapkan dan mencatat prosedur sebelum insisi/ time out, tepat
sebelum dimulainya suatu prosedur/ tindakan pembedahan. Tim operasi berkumpul
untuk memastikan kesiapan alat operasi, kesiapan lampu baca (viewer) untuk
membaca hasil rongen.
6. Tim operasi menerapkan dan mencatat prosedur sebelum luka operasi ditutup / sine
out yang ditandatangani oleh semua tim.
7. Melakukan review hasil tindakan.

BAB V

Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Pasal 7

1. Aplikasi untuk mengurangi risiko infeksi dengan cara menjaga kebersihan tangan
wajib di implementasikan di 5 moment di seluruh area rumah sakit dengan dengan
mengadopsi pedoman hand hygiene terbaru dan menerapkan program hand hygiene
yang efektif dengan tehnik 6 langkah menurut standar WHO.
2. Seluruh elemen yang ada di rumah sakit harus mampu mengaplikasikan hand hygiene.
 BAB VI

Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Pasal 8

1. Setiap pasien yang masuk ke rumah sakit harus dikaji resiko jatuh, bila ada tanda
resiko jatuh maka berikan edukasi kepada keluarga pasien resiko jatuh.
2. Beri tanda resiko jatuh berupa stiker warna kuning yang ditempelkan pada gelang
identitas pasien.
3. Pasang pagar pengaman tempat tidur pasien.
4. Posisikan tempat tidur pada posisi yang rendah.
5. Tempelkan stiker tanda segitiga kuning (resiko jatuh) pada di Rekam Medik pasien.
6. Pantau secara berkala kondisi kelayakan brangkar, kursi roda dan tempat tidur.

BAB VII
PENUTUP

Pasal 9
Aturan Peralihan
1. Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diperbaharui paling
lambat 3 tahun sejak tanggal ditetapkan
2. Apabila ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam peraturan ini, akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : SELONG
PADA TANGGAL : 1 APRIL 2016

DIREKTUR RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG,

Dr.H. KARSITO, SpPD

NIP. 19700203 200212 1 006

Tembusan
1. Bapak Bupati Lombok Timur
2. Semua Kepala Bidang dan Kepala Seksi pada RSUD Dr. R. Soedjono Selong
3. Semua Kepala Unit dan Instalasi pada RSUD Dr. R. Soedjono Selong
4. Ketua Komite Medis dan Komite Keperawatan RSUD Dr. R. Soedjono Selong
5. Para Ketua SMF pada RSUD Dr. R. Soedjono Selong