KESELAMATAN PASIEN

Sebagai Komponen Inti dari

MANAGEMEN RISIKO

NINIK
 NINIK
SRIWIJAYATI
• Pendidikan
– AKPER Depkes Malang
– FKM USU Medan
– MAP Unmer Malang
• Pekerjaan : WIDYAISWARA MADYA /IV.b
UPT Latkesmas Murnajati
• Alamat Kantor : Jl. Argo Tunggal No.1 Lawang
• Alamat Rumah : Jalan Sukoharjo No.8 Batu
• HP : 081235001894
• Email : ninik_bapelkes@yahoo.co.id
 MARINA

MARINA MENARI DI ATAS MENARA

DI ATAS MENARA MARINA MERANA

MARINA MERANA DI ATAS MENARA

SAMBIL MENARI MARINA MERANA

TUJUAN PEMBELAJARAN

TUJUAN PEMBELAJARAN UMUM

Setelah mengikuti materi ini, peserta
mampu memahami dan menerapkan
keselamatan Pasien dalam Manajemen
Risiko di Puskesmas

2
 apakah ….

Keselamatan Pasien dan

Manajemen Resiko

. 5
Risk management
Risiko pada saat akses ke faskes

Kegagalan melakukan akses

Keterlambatan akses
Salah menuju/memilih tempat pelayanan
 Risiko pada saat pendaftaran

Pendaftaran

Kekeliruan identitas rekam medis

Rekam medis tidak ditemukan, dibuatkan rekam medis
baru,
Kartu identitas tertukar,
Rekam medis tertukar
 Risiko pada saat pengkajian dan penyusunan
rencana asuhan

Salah diagnosis
Salah baca hasil pemeriksaanPenunjang
Salah interpertasi hasil
Salah menyusun rencana terapi
Risiko pada
pelaksanaan
asuhan
▪ Tidak sesuai rencana
▪ Kesalahan tindakan
▪ Kesalahan diit
▪ Kesalahan penulisan
resep
▪ Kesalahan penyediaan
obat
▪ Pelayanan tidak
hygienis
▪ Tidak melakukan
monitoring
Risiko pada saat
evaluasi dan tindak lanjut
Risiko pada saat kembali ke
rumah / masyarakat
 Konsep dasar
MANAJEMEN RESIKO
 Pengertian
• Risk Management merupakan proses
mengenal, mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan risiko
dalam suatu organisasi secara
menyeluruh (NHS)
PMK no. 43 th 2019 ttg Puskesmas

Standar Instrumen Akred. Pusk. (SIAP)

Upaya peningkatan mutu melalui :

QA (quality Assurance 3 komponen

1. setting standard
2. checking the standard (audit, akred)
3. CQI (up. Peningkatan mutu bersinambung)

Memperhatikan :
Pelanggan, Kepentingan institusi, Sistem mutu, Peningkatan
mutu, instrumen mutu.
 PENGORGANISASIAN TIM MUTU
DALAM PUSKESMAS TERAKREDITASI

KEPALA PUSKESMAS

Pertemuan rutin 6 bulanan

RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN (RTM)

Tim Audit
TIM MANAJEMEN MUTU Internal
(TMM)

Tim Manajemen Tim Keselamatan Tim Penanganan

Risiko Pasien Puskesmas Keluhan dan
(KPP) Survei Kepuasan 16
 PROSES MANAJEMEN RISIKO

Menetapkan
lingkup
Manajemen risiko
Kajian risiko (risk
assessment)
Identifikasi risiko Monitoring
Komunika
,
si
audit
dan
dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd
(review)
stakeholde
Dukungan
rs Evaluasi risiko
internal
td
y k
a
Tindakan/treatment
terhadap
risiko
 Risiko yang mungkin terjadi pada sarana
pelayanan kesehatan
(McCaffrey & Hagg-Rickert, Risk Management Handbook, pp 100-104, 2004)

• Risiko yang terkait dengan pelayanan pasien

• Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga klinis
• Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga
kesehatan yang lain
• Risiko yang terkait dengan sarana dan prasarana
• Risiko financial
• Risiko lain (yang lain, misalnya yang terkait
dengan penggunaan kendaraan/alat transportasi,
misalnya ambulans, vans, sepeda motor dsb)
18 PS.BPTPK.Rg.Gb.
 tentang ….

Patient Savety

. 19
 Keselamatan pasien

Bebas dari cedera/

cedera potensial
Menghindarkan pasien dari cedera/cedera potensial
dalam pelayanan yang bertujuan untuk membantu
pasien
20 PS.BPTPK.Rg.Gb.
 Keselamatan Pasien di Sarana Pelayanan
Kesehatan:
Upaya upaya yang dirancang untuk:
mencegah terjadinya “adverse
outcomes/events” (hasil/kejadian yang tidak
diharapkan, yang disebahkan bukan oleh
kondisi pasien) sebagai akibat “tindakan
yang tidak aman”
atau “kondisi laten”
PS.BPTPK.Rg.Gb. 21
 Penyebab terjadinya
kejadian tidak diharapkan (KTD=Adverse event)
• Tindakan yang tidak aman (unsafe act):
– Human error:
• Slips: error sebagai akibat kurang/teralihnya
perhatian atau salah persepsi)
• Lapses: error yang terkait dengan kegagalan
memori lupa/tdk ingat)
• Mistakes: Kesalahan yang terkait dengan proses
mental dalam assessment informasi yang tersedia,
kesalahan dalam merencanakan asuhan, kesalahan
dalam menetapkan tujuan, kesalahan dalam
mengambil keputusan klinis
– Violation (pelanggaran)
– Sabotage (sabotase) 22 PS.BPTPK.Rg.Gb.
(Reason,
• Kondisi laten (latent
condition) :
– Sistem yang kurang tertata
yang menjadi predisposisi
terjadinya error
– Sumber daya yang tidak
memenuhi persyaratan
(Reason,
1997)
23 PS.BPTPK.Rg.Gb.
 Pengasan 1
• Sebutkan beberapa tindakan yang tidak
aman yang pernah dilakukan, apa akibat
yang mungkin terjadi, dan bagaimana ke
depan untuk mencegahnya
No Tindakan yang tidak Akibat Pencegahan/
aman Solusi
 Penugasan 2
• Lakukan identifikasi kondisi laten yang
ada di Sarana Kesehatan Saudara, apa
akibat yang mungkin terjadi, dan
bagaimana solusinya
No Kondisi laten Akibat Pencegahan/
Solusi
 Implementasi
International Patient Safety Goals
(IPSG) 1-6

1. Identifikasi pasien secara benar

2. Tingkatkan komunikasi secara efektif
3. Meningkatkan perhatian pada pemberian
obat
4. Eliminasi salah bagian/ salah sisi/ salah
orang/ salah prosedur operasi
5. Mengurangi risiko infeksi nosokomial
6. Mengurangi risiko pasien jatuh.
26 Rg.PS.BPTPK.Gb.
 ANALISIS RISIKO

• risk grading matrix

• root cause analysis ( RCA )

• failure modes and effects

analysis ( FMEA )
Komisi Akreditasi
Rumah Sakit
 PERBEDAAN FMEA & RCA
FMEA (Failure Modes and
Effects Analysis)
• Proaktif
– Proses spesifik
• Diagram alur proses
• “Apa yang bisa terjadi?”
• Fokus pada potensi kegagalan
proses suatu sistem
• Mencegah kegagalan sebelum
terjadi
RCA (Root Cause Analysis)
• Reaktif
– Kejadian spesifik
• Diagram kronologis
• “Apa yang telah terjadi?”
• Fokus pada kegagalan sistem
• Mencegah kegagalan muncul
kembali
GRADING RESIKO
PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng
penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan

penyakit

30 dr Luwi - PMKP 10 des 2013

PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X

PROBABILITY
31 dr Luwi - PMKP 10 des 2013
MATRIKS GRADING RISIKO

32 dr Luwi - PMKP 10 des 2013

 Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai
ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(TINGGI) kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin

33 dr Luwi - PMKP 10 des 2013

 CONTOH
•Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,
kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang
lalu

•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

• meninggal
•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
• terjadi kurang 2 tahun yang lalu
•Skoring risiko : 5 X 3 = 15
•Warna Bands : Merah (ekstrim)

34 dr Luwi - PMKP 10 des 2013

 VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA
PENILAIAN
PMKP
SENTINEL RCA 6, 7, 8

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU

INVESTIGASI
LUWI 21 April 2014
SEDERHANA
 ANALISIS KTD (PMKP 7)
KTD (PMKP 7) ANALYSIS RISK TINDAKAN
GRADING
Penyimpangan tingkatan, pola X
atau kecenderungan dari KTD
Semua reaksi transfusi X RCA
Semua reaksi obat X
Semua kesalahan obat (medication X
error)
Semua ketidakcocokan X
(discrepancy) antara diagnosis pra INVESTI
dan pasca operasi GASI
KTD atau pola KTD selama X SEDERH
sedasi moderat atau dalam dan
anestesi ANA
Outbreak infeksi X Komisi Akreditasi Rumah
Sakit
 Pelaporan
MANAJEMEN RESIKO
 ❖ Risk Register

• Faskes harus punya Standar yg berisi Program Risk

Assessment tahunan 🡪 Risk Register
• Risk Register :
1. Risiko yg teridentifikasi dlm 1 thn
2. Informasi Insiden keselamatan pasien, klaim litigasi
dan komplain, investigasi eksternal & internal, exernal
assessments dan Akreditasi
3. Informasi potensial risiko maupun risiko aktual
(menggunakan RCA & FMEA)
CONTOH REGISTER RISIKO
 Meningkatkan mutu
secara keseluruhan
PENINGKATAN dng terus menerus
MUTU & mengurangi risiko
KESELAMATAN terhadap pasien & staf
PASIEN
baik dalam proses
klinis maupun
lingkungan fisik

12
KESIMPULAN
Memahami keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan dan
Memperhatikan faktor risiko yang
dapat dimanage (p1, p2, p3)

SEHAT
AMAN
SEJAHTERA
PERHATIKAN
FILM INI ... !!
APA KOMENTAR
ANDA, ?
TERIMA KASIH