Konsep dan Proses

Manajemen Risiko
REFERENSI:
1. dr. C. Tjahjono Kuntjoro, MPH, DrPH, 2017. Konsep dan Proses
Manajemen Risiko dan Materi-Materi Lainnya (Materi Workshop
Keselamatan Pasien Bagi Surveior).
2. Dr. dr. Sutoto, M.Kes, 2017. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan
Tantangan di Rumah Sakit (Materi Workshop Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit).
3. dr. Adib A Yahya, MARS, 2018. Keselamatan Pasien dan Implementasi di
FKTP (Materi yang disampaikan pada Seminar dan Lokakarya Nasional
Surveior Akreditasi FKTP di Jakarta, 15 Februari 2018).
4. dr. Bambang Tutuko, SpAn KIC, 2017. Perkembangan Terkini
Keselamatan Pasien dan Tantangannya (Materi Workshop Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit).
5. Dr. Tutiany, S.Kp, M.Kes, Lindawati, SKM., M.Kes, Paula Krisanti,
S.Kep.Ns,MA, 2017. Manajemen Keselamatan Pasien (Bahan Ajar
Keperawatan), Pusat Pendidikan Sumber Daya Manusia Kesehatan,
BPPSDMK, Kemenkes RI.
6. Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Subdit Mutu dan
Akreditasi Pelayanan Kesehatan Primer, 2018. Pedoman Keselamatan
Pasien dan Manajemen Risiko FKTP, Kemenkes RI.
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
8. Contoh Identifikasi Risiko, Contoh RCA & Contoh FMEA Merupakan Hasil
Diskusi Workshop Keselamatan Pasien Bagi Surveior Tahun 2017.
 Concept: Hazard and Risk
(Kolluru, 1996)
 Hazard:

Sesuatu yang berpotensi menyebabkan

cedera.
 Risk

Kerugian yang mungkin terjadi pada suatu

satuan waktu atau kegiatan (probabilitas
terjadinya insiden).
.
 RISIKO

• Analisis risiko upaya untuk menentukan estimasi risiko

secara kuantitaitf dan kualitiatif berdasarkan teknik-2
evaluasi maupun matematis.

• Analisis risiko merupakan proses untuk mengetahui

bahaya (Hazard) yang mungkin terjadi dan bagaimana
potensi kegawatan dari bahaya tersebut
 Manajemen Risiko

Proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,

meminimalkan risiko dalam suatu organisasi
secara menyeluruh (NHS)
Manajemen risiko adalah suatu metode
yang sistematis untuk mengidentifikasi,
menganalisis, mengendalikan, memantau,
mengevaluasi dan mengkomunikasikan
risiko yang ada pada suatu kegiatan.

Tujuan pengelolaan risiko adalah untuk

memastikan risiko ini diidentifikasi sejak dini,
dinilai sebagai cara terbaik untuk mengelola
atau mengendalikannya dan untuk
mengurangi pengaruhnya.
6
Lingkup program manajemen risiko
(McCaffrey & Hagg-Rickert, 2003)
 Patient care related risks
(Risiko yang terkait dengan pelayanan
pasien)

Contoh: pasien mengalami salah pemberian obat,

dioperasi salah sisi, diberi antibiotika ketika tidak
 Clinical staff related risks
(Risiko yg mungkin dialami oleh tenaga klinis)

Contoh
dokter tertular infeksi dari pasien, perawat tertusuk
 Non clinical staff related risk
(Risiko yg mungkin dialami oleh
SDM Kesehatan lainnya)

Contoh: petugas laundry tertular infeksi dari linen

yang dicuci, petugas cleaning service tertusuk jarum
 Facility related risks
(Risiko yg terkait dgn sarana & prasarana)

Contoh: pasien tertimpa tabung oksigen yang tanpa

pengaman, limbah infeksius tidak dikelola dengan
 Financial risks

Contoh: pasien tidak bayar, klaim tidak dibayar,

dsb
 Other risks

Risiko di luar 5 risiko yang sudah dibahas: ambulans

mengalami kecelakaan, dsb
Lingkup Risk Analysis

 What can happen

(Apa yg bisa terjadi)
 When it could happen

(Kapan itu bisa terjadi)

 Factors associated with
the occurrence
(Faktor-faktor yang
terkait dengan kejadian
tersebut)
 PELAYANA
N TINDAKAN
KESEHATA MEDIS
N
 Hampir setiap tindakan medik menyimpan potensi risiko.
 Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur, jumlah
pasien dan staf yang cukup besar  potensial bagi terjadinya
kesalahan medis.
 Menurut Institute of Medicine (1999), Medical Error
didefinisikan sebagai: suatu kegagalan tindakan medis yang
telah direncanakan untuk diselesaikan tidak seperti yang
diharapkan (yaitu kesalahan tindakan) atau perencanaan yang
salah untuk mencapai suatu tujuan (yaitu kesalahan
perencanaan). Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan
medis ini akan mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien, bisa berupa Near Miss atau Adverse
Event (Kejadian Tidak Diharapkan/KTD).
 Dalam kenyataannya masalah medical error  mencerminkan
fenomena gunung es  terdeteksi umumnya adalah adverse
event yang ditemukan secara kebetulan saja.
 Sebagian besar yang lain cenderung tidak dilaporkan, tidak
dicatat, atau justru luput dari perhatian.
 Dimana kesalahan dibuat ? (Type of Errors)
Diagnostic
• Kesalahan atau keterlambatan Diagnosis
• Tidak menerapkan Tes yg sebenarnya diindikasi
• Menggunakan Tes / Terapi yg sdh tdk dipakai
• Tidak bertindak atas hasil monitoring atau hasil
tes
Treatment
• Kesalahan pada Operasi, Prosedur atau Tes
• Kesalahan pada pelaksanaan Terapi
• Kesalahan metode penggunaan suatu obat
• Keterlambatan dlm pengobatan / merespon thd hasil tes yg abnormal
• Asuhan yg tidak layak / diindikasi
Preventive
• Tidak memberikan terapi profilaktik
• Monitoring atau follow up yg tidak adekuat pd suatu pengobatan

Other
• Gagal melakukan komunikasi
• Kegagalan Alat
• Kegagalan sistem lain
(Leape, Lucian; Lawthers, Ann G.; Brennan, Troyen A., et al.
Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull. 19(5):144–149,
1993.)
 Faktor manusia sebagai salah satu kontributor yang
sangat penting dalam terjadinya kejadian tidak
diinginkan di setting pelayanan kesehatan.
 Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan dan
keselamatan pasien perlu mempertimbangkan
kemampuan dan keterbatasan manusia yang terlibat di
dalamnya.
 Error (kesalahan): deviasi antara apa yang dikerjakan
dengan apa yang seharusnya dikerjakan, kegagalan dari
tindakan yang direncanakan dlm mencapai hasil yang
diharapkan (James Reason).
 Error dapat terjadi karena adanya situasi tertentu dan
adanya faktor individual yang menjadi predisposisi
terjadinya error.
 Beberapa Hal Yg Bisa Menyebabkan Error :
- Kurangnya Pengalaman dan Informasi
- Waktu Yang Sempit
- Kurang Pengecekan
- Buruknya Prosedur
- I : ILLNESS - H : HUNGRY
- M : MEDICATION - A : ANGRY
- S : STRES - L : LATE
- A : ALCOHOL - T : TIRED
- F : FATIGUE
- E : EMOTION
 Bagaimana Mewujudkan
Keselamatan Pasien
 Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam
mewujudkan keselamatan pasien:
 Preventing errors (mencegah errors) 
risk management
 Making errors visible (membuat errors
mudah dikenali)
 Mitigating the effects of errors
(meminimalkan akibat dari errors)
(Quality Interagency Coordination Task Force, 2000:
www.quic.gov/report/toc.htm)

20
 Risk Management
 Lakukan identifikasi kemungkinan terjadi
error/risiko
 Lakukan upaya:
 Pencegahan supaya error tidak terjadi
 Pencegahan untuk meminimalkan risiko:
 Mengenali faktor-faktor yang potensial berisiko dan
menghilangkan/meminimalkan faktor-faktor tersebut
 Kalau error/risiko terjadi, lakukan upaya untuk
meminimalkan akibatnya

21
 Penyebab terjadinya
kejadian tidak diharapkan (KTD=Adverse event)

 Tindakan yang tidak aman (unsafe act):

 Human error:
 Slips: error sebagai akibat kurang/teralihnya perhatian
atau salah persepsi)
 Lapses: error yang terkait dengan kegagalan memori
lupa/tdk ingat)
 Mistakes: Kesalahan yang terkait dengan proses mental
dalam assessment informasi yang tersedia, kesalahan dalam
merencanakan asuhan, kesalahan dalam menetapkan
tujuan, kesalahan dalam mengambil keputusan klinis
 Violation (pelanggaran)
 Sabotage (sabotase)

22
Kondisi laten (latent
condition):
 Sistem yang kurang tertata
yang menjadi predisposisi
terjadinya error
 Sumber daya yang tidak
memenuhi persyaratan
(Reason, 1997)

23
 Error dapat terjadi dalam
bentuk tindakan:

Melakukan yang semestinya tidak

dilakukan (commission)
atau
Tidak melakukan yang semestinya
dilakukan (omission)

24
 Proses manajemen risiko
Initiate
Quality Risk Management Process

Risk Assessment

Risk Identification
 What might go wrong or
Risk Analysis
has gone wrong?
Risk Evaluation
unacceptable
 What is likelihood or

R isk M a nage m ent t ools

Ri s k Co m mu n ic at ion

Risk Control probability?

Risk Reduction

Risk Acceptance
 What are the
Output / Result of the
consequences (severity)?
Quality Risk Management Process

Risk Review
 What is the level of risk?
Review Events
Any mitigating factors?
 Proses manajemen risiko

Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Kajian risiko (risk assessment)

Identifikasi risiko
Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
Evaluasi risiko internal
tdk
ya

Tindakan/treatment
terhadap
risiko
 Proses manajemen risiko

Manajemen Risiko
Pelayanan obat
Kajian risiko
(risk assessment)
Identifikasi risiko
Pada pelayanan obat Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
Evaluasi risiko internal
tdk
ya

Tindakan/treatment
terhadap
risiko
 Risk
Assessment
Identifikasi risiko
Analisis risiko
Evaluasi risiko
Identifikasi Risiko
Dapat
diidentidikasi
dari
Hasil Audit
Komplain
Klaim
Incidents
Brainstorming
Risk analysis adalah

Menentukan
estimasi risiko
kuantitatif atau
kualitatif tehnik-tehnik
evaluasi/matemattis
Proses mengenali
hazard yang mungkin
terjadi &
potensi kegawatan dari
hazard tersebut
 Identifikasi Resiko Proses Pelayanan
Di Puskesmas.....................
No Unit Pelayanan Potensial Resiko Severity Prioritas

1. Pelayanan Obat
a. Pembuatan etiket Salah nama
b. Pembagian obat Salah ambil obat
c. Resep Salah baca
d. Dst.
2. Rawat Inap
a. Vital sign Ukur temp tdk sesuai SOP
b. dst.
MENYUSUN REGISTER RISIKO
RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI
AKIBAT PENYELENGGARAAN
PELAYANAN OLEH FKTP
• CONTOH DI
PUSKESMAS:
– RISIKO AKIBAT
PENYELENGGARAAN
PELAYANAN KLINIS
– RISIKO AKIBAT
PENYELENGGARAAN
KEGIATAN UKM
– RISIKO YANG TERKAIT
DENGAN KONDISI
SARANA, PRASARANA,
DAN PERALATAN YANG
ADA DI PUSKEMAS
 REGISTER RISIKO
• A tool for documenting risks, and actions to manage each risk.
(suatu alat untuk mendokumentasikan risiko-risiko dan tindakan
untuk mengelola tiap risiko tersebut)
• The Risk Register is essential to the successful management of
risk. (register risiko merupakan kunci keberhasilan dalam
mengelola risiko)
• As risks are identified they are logged on the register and
actions are taken to respond to the risk. (risiko-risiko yang
diidentifikasi dicatat dan disusun tindakan untuk merespons
risiko-risiko tersebut)

• Source: Risk Register Definition | How to use a Risk Register

with sample
Template https://www.stakeholdermap.com/risk/risk-
register.html
 ISI REGISTER RISIKO
• UNIT KERJA/KEGIATAN PELAYANAN
• RISIKO-RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI
• TINGKAT RISIKO (DIHITUNG DENGAN
MEMPERHATIKAN DAMPAK RISIKO DAN
KEMUNGKINAN TERJADINYA)
• PENYEBAB TERJADINYA
• AKIBAT JIKA TERPAPAR
• PENCEGAHAN
• UPAYA PENANGANAN JIKA TERPAPAR
• PENANGGUNG JAWAB
• PELAPORAN
CONTOH-CONTOH REGISTER RISIKO
Contoh Admen
Contoh UKM
 Tingkat resiko
Upaya Pelaporan jika
Pelay. Unit (sangat tinggi, Penanggung
No Resiko yang mungkin terjadi Penyebeb Terjadinya Akibat Pencegahan resiko penanggulangan kl terjadi
kerja terkait Tinggi,Sedang, Jawab (PIC)
terjadi resiko paparan
Rendah)
UKM
UKM Balita jatuh dari timbangan Di rendah ikatan dacin kurang cedera ringan cek pengiikatan pertolongan kader dan lapor
Posyandu kuat sampai sedang dacin sebelum pertama , danbila petugas kekepala
penimbangan berat dirujuk puskesmas puskesmas
kepuskesmas yang hadir
saat itu
Keracunan makanan pada waktu rendah Makanan Kedaluars mual, muntah, monitoring ,cek ringan diobati kader dan lapor
PMT. a, makanan tidak diare tanggal kedaluarsa , ditempat,segera petugas kekepala
hygiene cara masak, dirujuk puskesmas puskesmas
kepuskesmas atau yang hadir
RS terdekat saat itu
KIPI (kejadian ikutan pasca rendah tehnik penyuntikan infeksi pelaksanaan sesuai ditherapi bl ada Petugas lapor
Immunisasi) dan kurang bersih SOP infeksi Imunisasi kekepala
area yang disuntik puskesmas
Kecelakaan tertimpa tenda.Promkes rendah tenda roboh cedera kegiatan didalam dilakukan therapi Pelaksana lapor
fisik,Ringan gedung , kalau bila ada cedera Promkes kekepala
sampi berat diluar gedung puskesmas
pasang tenda
dengan baik.
Cedera saat senam (Bisa Lansia atau rendah gerak berlebihan, keseleo, jangan berlebihan dilakukan therapi Pelaksana lapor
ibu Hamil) kepleset. bila ada cedera Promkes kekepala
puskesmas
keracunan kimia rendah asap fogging, keracunan petugas harus pakai Langsung Rujuk Pelaksana P2 lapor
penyemprotan malation,DDT , APD, kepuskesmas kekepala
obat malaria ringan ,sedang pemberitahuan puskesmas
Sampai berat kepada masyarakat
sebelum
penyemprotan
risiko tertular penyakit rendah tidak menggunakan tertular infeksi harus menggunakan Diobati dirujuk ke petugas P2 lapor
APD saat TB APD saat Puskesmas kekepala
mengambil sample mengambil sputum puskesmas
tekanan psykologis terhadap rendah pasien /keluarga bisa cedera fisik, datang tidak dirujuk ke petugas lapor
petugas (Perkesmas) menolak atau psychologis sendiri, puskesmas pelaksana kekepala
kedatangan pelaksanaan Perkesmas puskesmas
petugas (perlakuan kegiatan secara
tidak enak) terpadu,
melibatkan llintas
sektor dan lintas
program ,tokoh
masyarakat dll.
Contoh UKP

Tingkat risiko
Resiko yang mungkin (sangat tinggi, Penyebab Upaya penanganan Penanggungjawab Pelaporan jika
NO. Pelayanan / Unit Kerja Akibat Pencegahan Risiko
terjadi tinggi, sedang, terjadinya jika terkena risiko (PIC) terjadi paparan
rendah)
1 Tempat parkir Bagi pengunjung
Memperluas area
Diberikan Penanggung Jawab Tim Keselamatan
1. Tertabrak kendaraan Tinggi Area parkir sempit Luka parkir dan dibuat
pengobatan Sarpras Pasie
teratur
Memperluas area
Area parkir sempit diberikan Penanggung Jawab Tim Keselamatan
2. terluka Sedang Luka parkir dan dibuat
dan tidak rata pengobatan Sarpras Pasie
teratur
tidak ada petugas Merekrut Petugas Lapor ke pihak Penanggung Jawab
3. Kendaraan hilang Tinggi Kerugian materi Kepala Puskesmas
keamanan Keamanan Kepolisian Sarpras
2 Pendaftaran Pasien
Sosialisasi kepada
masyarakat tentang
persyaratan
Tidak lengkap
pendaftaran,
Identitas pasien,
Salah Identifi kasi, mengadakan
Pendaftaran belum Cross Check ulang PJ Pendaftaran dan Tim Keselamatan
1. Kesalahan identifi kasi Tinggi Tertukar rekam Pendaftaran
berbasis IT, Petugas identitas pasien, Rekam Medis Pasie
medis berbasis IT,
tidak sesuai dengan
Menempatkan
kompetensinya
petugas sesuai
dengan
kompetensi

Perencanan dan Membuat loket Merubah loket

Peny. Akibat
2. Loket pendaft aran pembangunan pendaftaran pendaftaran Tim Keselamatan
Sedang kondisi yang tidak PJ Sarpras
tidak ergonomis sarpras tidak sesuai menjadi lebih menjadi lebih Pasie
ergonomis
dengan standar ergonomis ergonomis

Mengatur tata letak

ruang tunggu
runag tunggu, ditangani masalah Tim Keselamatan
3. Kelelahan Sedang sempit, ventilasi Pingsan, 5L PJ Sarpras
menambah kelelahannya Pasie
kurang
ventilasi ruangan
ruang tunggu
sempit, hanya menyediakan dan diberikan Tim Keselamatan
4. Nosokomial Tinggi Tertular penyakit Kepala Puskesmas
terdapat 1 ruang menggunakan APD pengobatan Pasien
tunggu
Petugas
Menyelesaikan
Pelayanan Menyediakan kotak PJ Pendaft aran dan
1. Komplain pengunjung Rendah Pelayanan lama komplain Tim Mutu
terganggu saran Rekam medis
pengunjung
diobati penyakitnya
Tim Keselamatan
2. Nosokomial Tinggi Tidak memakai APD Tertular penyakit Menggunakan APD dan menyediakan Kepala Puskesmas
Pasien
APD
3 Poli Umum Pasien
Tidak
1. Kesalahan identifikasi mengidentifikasi Cross Check Tim Keselamatan
Tinggi mengidentifikasi Tertukar pasien Kepala Puskesmas
Pasien ulang pasien identitas pasien Pasien
pasien
Tidak mematuhi Sosialisasi
SOP Penatalaksanaan
2. Kesalahan
penatalaksanaan Salah diagnosis dan Penyakit dan Tim Keselamatan
Penatalaksanaan Tinggi RCA Kepala Puskesmas
Penyakit, Petugas penatalaksanaan Tatalaksana sesuai Pasien
Penyakit pada Pasien
tidak sesuai dengan Pedoman
kompetensi yang berlaku
 Tingkat resiko
Upaya Pelaporan jika
Pelay. Unit (sangat tinggi, Penanggung
No Resiko yang mungkin terjadi Penyebab Terjadinya Akibat Pencegahan resiko penanggulangan kl terjadi
kerja terkait Tinggi,Sedang, Jawab (PIC)
terjadi resiko paparan
Rendah)
UKP
Pelayanan Bagi Petugas Lab:
Laboratorium
1. Tertusuk Jarum tinggi 1. Petugas ceroboh Petugas tertular Petugas bekerja Periksa laborat Tim Mutu Laporan oleh
dan kurang teliti. penyakit. menggunakan APD (periodik sesuai Tim Mutu
2. Petugas tidak dan lebih hati hati & standar PPI), kalau kepada Ka.
memakai APD. teliti. perlu dilakukan Puskesmas
imunisasi. dan Dinas
Kesehatan.
2. Terpapar specimen infeksius sangat tinggi 1. Petugas bekerja Petugas tertular Petugas bekerja 1. Mencuci tubuh Petugas Laporan ke
tidak sesuai dengan penyakit. menggunakan APD dan pakaian yang Lab./Koordi Tim Mutu dan
standar PPI. sesuai standar. digunakan sesuai nator Lab. Ka.
pedoman PPI. Puskesmas.
2.Periksa laborat
(periodik sesuai
standar PPI), kalau
perlu dilakukan
imunisasi.
3. Terpapar bahan berbahaya tinggi 1. Petugas kurang Petugas Petugas bekerja Mencuci bagian Petugas Petugas
hati2. mengalami menggunakan APD tubuh yang terpapar Lab./Koordi Lab./Koordina
cidera. sesuai standar, sesuai pedoman nator Lab. tor Lab.
bekerja dgn hati PPI.
hati.

Bagi Pasien :
1. Specimen tertukar tinggi 1. Belum Kesalahan Melaksanakan & Laksanakan Tim Mutu Laporan ke Ka.
melaksanakan SOP menegakkan monitoring Manajemen Risiko. Puskesmas
PMI. diagnosa & pelaksanaan SOP dan Dinas
pemberian PMI. Kesehatan.
terapi.
2. Tertukar hasil pemeriksaan tinggi 1. Petugas tidak Kesalahan Melaksanakan & Laksanakan & Koordinator Laporan ke
melakukan menegakkan monitoring monitoring SOP Laborat Tim Mutu dan
identifikasi pasien. diagnosa & pelaksanaan SOP identifikasi pasien. Ka.
pemberian PMI. Puskesmas.
terapi.
 Tingkat resiko
Upaya Pelaporan jika
Pelay. Unit (sangat tinggi, Penanggung
No Resiko yang mungkin terjadi Penyebab Terjadinya Akibat Pencegahan resiko penanggulangan kl terjadi
kerja terkait Tinggi,Sedang, Jawab (PIC)
terjadi resiko paparan
Rendah)
Bagi Lingkungan:
1. Pencemaran limbah medis sangat tinggi 1. Pengelolaan Terjadi Pengelolaan sesuai Membuat laporan Tim Mutu, Laporan ke
limbah medis tidak pencemaran SOP & dari Puskesmas ke Ka.Puskesm Dinas
sesuai standar & lingkungan. merencanakan Dinas Kesehatan as Kesehatan.
prosedur. penyediaan sarana untuk diteruskan ke
2. Tidak tersedia IPAL. Kantor LH.
sarana pengelolaan
limbah medis
(IPAL).

Bagi sarana prasarana :

1. Alat tidak sesuai standart sedang 1. Proses Hasil pemeriksan 1. Proses Laksanakan Koordinator Laporan ke
perencanaan & tidak akurat. pengadaan sesuai pemeriksaan ulang. Lab. Dan Tim Mutu
pengadaan tidak perencanaan. 2. pengelola
sesuai spesifikasi Laksanakan barang.
yang dibutuhkan. kalibrasi/validasi
2. Tidak dilakukan
kalibrasi dan atau
validasi alat.
2. Alat & reagen rusak sedang 1. Penyimpanan & Tidak bisa Lakukan Laksanakan Koordinator Laporan ke
pemeliharaan tidak dilakukan penyimpanan & pemeriksaan ulang. Lab. Dan Tim Mutu
sesuai standar. pemeriksaan. pemeliharaan pengelola
sesuai prosedur. barang.
 1. SEVERITY ASSESSMENT
2. ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
3. FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)
 Tools untuk Risk Analysis

 Severity Assessment : Assesmen utk tingkat

keparahan, diperlukan utk investigasi
 Root Cause Analysis (RCA)
 Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
Severity Assessment
Menentukan tingkat keparahan risiko:
Variabel yang digunakan untuk
menilai severity:
Dampak risiko
dan
Probabilitas
Frequent (Sangat sering terjadi)
Probable (Sering terjadi)
Possible (Mungkin terjadi)
Unlikely (Jarang terjadi)
Rare (Sangat jarang terjadi)

Probability

1. Extreme risk/merah
2. High risk/kuning
Severity
3. Moderate risk/hijau
Assessment
4. Low risk/biru

Severity
(Dampak)

Extreme/Katastropik
Major
Moderate
Minor
Minimal/Tidak signifikan
 Dampak Risiko (Severity)

/ Ekstrem
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian
sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(TINGGI) kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin

59
 PELAPORAN INSIDEN
(Incident Report)
Laporan tertulis setiap keadaan yang tidak konsisten
dengan kegiatan rutin terutama untuk pelayanan
kepada pasien

Tujuan Incident Report

Untuk mengingatkan kepada manajemen bahwa ada
risiko/keadaan yang mengancam terjadinya klaim
 Adalah setiap kejadian yg tidak
disengaja & kondisi yg
INSIDEN mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yg dpt
dicegah pada pasien.
Mengapa pelaporan insiden penting?
Pelaporan akan menjadi awal PROSES PEMBELAJARAN untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Bagaimana memulainya ?
•Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di puskesmas
•sosialisasi pada seluruh karyawan.
Apa yang harus dilaporkan ?
•Kondisi potensial terjadi cedera
•Kejadian nyaris terjadi cedera
•kejadian yang sudah terjadi, baik cedera maupun tidak .
Siapa yang membuat Laporan Insiden ?
•Siapa saja atau semua staf yang pertama menemukan kejadian /
insiden
•Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian / insiden
 PELAPORAN INSIDEN, ANALISIS DAN
SOLUSI
 Sistem pelaporan insiden
dilakukan di internal
puskesmas
 Pelaporan insiden ke Tim
yang dibentuk oleh
puskesmas
 Lanjutan…
 Sistem pelaporan insiden kepada tim puskesmas
harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia dan
tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak.
 Pelaporan insiden ditujukan untuk menurunkan
angka kejadian yang tidak diharapkan dan
mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan
orang (non blaming).
 Lanjutan…
 Setiap insiden harus dilaporkan secara internal
dalam waktu paling lambat 2x24 jam.
 Tim melakukan analisis dan memberikan
rekomendasi serta solusi atas insiden yang
dilaporkan
 Tim melaporkan hasil kegiatannya kepada kepala
puskesmas
 Laporan dianalisis dan dilakukan tindak lanjut
perbaikan
 Pasal 18
(1) Setiap Insiden harus dilaporkan secara internal kepada tim
Keselamatan Pasien dalam waktu paling lambat 2x24 (dua kali dua
puluh empat) jam dengan menggunakan format laporan sebagaimana
tercantum pada Formulir 1.
(2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diverifikasi oleh tim
Keselamatan Pasien untuk memastikan kebenaran adanya Insiden.
(3) Setelah melakukan verifikasi laporan sebagaimana dimaksud pada ayat
(2), tim Keselamatan Pasien melakukan investigasi dalam bentuk
wawancara dan pemeriksaan dokumen.
(4) Berdasarkan hasil investigasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3), tim
Keselamatan Pasien menentukan derajat insiden (grading) dan
melakukan Root Cause Analysis (RCA) dengan metode baku untuk
menemukan akar masalah.
(5) Tim keselamatan pasien harus memberikan rekomendasi keselamatan
pasien kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan hasil
Root Cause Analysis (RCA) sebagaimana dimaksud pada ayat (4).
(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai Root Cause Analysis (RCA) diatur dalam
pedoman yang disusun oleh Komite Nasional Keselamatan Pasien.
 Pasal 19
(1) Fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan
pelaporan Insiden, secara online atau tertulis
kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien
sesuai dengan format laporan tercantum pada
Formulir 2 dan Formulir 3 Peraturan Menteri ini.
(2) Pelaporan Insiden sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) disampaikan setelah dilakukan analisis,
serta mendapatkan rekomendasi dan solusi dari
tim Keselamatan Pasien fasilitas pelayanan
kesehatan.
 Pelaporan Insiden
• Akses Website yaitu : http://www.buk.depkes.go.id
• Klik Banner Keselamatan Pasien di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan di sebelah kanan atas.
• Setelah tampil terdapat 2 isian yang perlu diperhatikan
yaitu :
– Bagi Rumah Sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan lain yang telah
mempunyai kode rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan
lain untuk melanjutkan ke form laporan Insiden keselamatan
pasien KNKP
– Bagi Rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan lain yang belum
mempunyai kode rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan
lain diharapkan mengisi Form data isian RS untuk mendapatkan
kode rumah sakit yang dapat digunakan untuk melanjutkan ke
form Laporan Insiden, KNKP.
 DO & DON’T

 JANGAN melaporkan insiden lebih dari 48 jam.

 JANGAN menunda laporan insiden dengan
alasan difollow up atau ditanda tangani.
 JANGAN menambah catatan medis pasien bila
telah tercatat dalam laporan insiden.
 JANGAN meletakkan laporan insiden sebagai
bagian dari rekam medik pasien.
 JANGAN membuat copy laporan insiden untuk
alasan apapun.
 CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi.
Prinsip Penting Pelaporan Insiden
• Fungsi utama Pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien melalui pembelajaran dari kegagalan/
kesalahan.
• Pelapor Insiden harus aman  Staf tidak boleh dihukum
karena melapor.
• Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau
menghasilkan respons yang konstruktif. Minimal memberi
umpan balik tentang data KTD dan analisisnya. Idealnya, juga
menghasilkan rekomendasi untuk perubahan proses/SOP
dan sistem.
• Analisis yang baik dan proses pembelajaran yang berharga
memerlukan keahlian/keterampilan. Tim KP perlu
menyebarkan informasi, rekomendasi perubahan,
pengembangan solusi.
Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan meliputi:
a. Kondisi Potensial Cedera (KPC):
Kondisi yg sangat berpotensi utk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC):
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
Kejadian/situasi yg sebenarnya dpt menimbulkan kecelakaan
(cidera), trauma atau penyakit tetapi belum terjadi krn secara
kebetulan diketahui atau upaya pencegahan segera dilakukan.
c. Kejadian Tidak Cedera (KTC):
Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak terjadi cidera.
Terjadi penanganan klinis yg tdk sesuai pd pasien, tetapi tdk terjadi cidera.
d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD):
Insiden (suatu kejadian) yg mengakibatkan cidera pada pasien.
Cidera yg diakibatkan oleh tatakelola klinis bukan karena
latar belakang kondisi pasien.
e. Kejadian Sentinel
Suatu KTD yang yg mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau
cedera berat yg temporer & membutuhkan intervensi utk mempertahankan
kehidupan, baik fisik maupun psikis, yg tdk terkait dgn perjalanan penyakit
atau keadaan pasien.
Contoh Kejadian Sentinel:
Mis : operasi pd bagian tubuh yang salah.
Pemilihan kata “ sentinel “ terkait dengan keseriusan
cedera yang terjadi (mis. amputasi pada kaki yang
salah, dsb) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian
ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada
kebijakan dan prosedur yang berlaku.
PENANGANAN KEJADIAN SENTINEL BERDAMPAK
LUAS/NASIONAL

Kejadian sentinel berdampak luas/nasional:

•Melibatkan berbagai fasilitas pelayanan kes lain
•Wajib dilaporkan kepada Menteri melalui Dirjen dan DiNKES
KAB/KOTA
•Waktu pelaporan: paling lama 1 jam- lisan melalui media telepon,
dilengkapi laporan tertulis tanpa menyebutkan identitas pasien dan
tenaga kes pemberi layanan
•Laporan tdd: lokasi, kronologis, waktu, akibat dan jumlah pasien yang
mngalami kematian/cedera berat akibat kejadian sentinel
Kesalahan Medis / Medical Error

Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan

medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan termasuk gagal melaksanakan
sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan
rencana yang salah untuk mencapai tujuannya.
Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
Medical error is an iceberg
phenomenon

KTD

KNC

KTC

KPC

79
 TIPE INSIDEN
TIPE KEJADIAN TIDAK KTC NEAR MISS/ KPC
DIHARAPKAN (KTD) KNC
PROSES/ 1. Kematian yang disebabkan Perawat Perawat mau Alat DC shock yang
PROSEDUR keterlambatan penanganan memberikan dosis memberikan harusnya standbay
KLINIS karena hasil CT-Scan yang injeksi berlebihan injeksi seharusnya diketahui rusak
terlambat dibaca oleh SpR tapi pasien tidak IM diberikan IV
2. Salah sisi operasi cedera/diberikan tapi ada yang ICCU yang under
3. Salah orang yang dioperasi dosis lethal melihat staf
4. Gips tanpa jendela, kaki /membatalkan
membusuk
5. Salah obat &salah rute : IM
--IV
6. Kassa tertinggal post insici
abses
7. Retensio plasenta, partus
oleh bidan
8. Pasien TB diberi MDT, konsul
kepoli paru diberi MDT juga
(double MDT)
9. Salah tulis nama di gelang
bayi sehingga bayi tertukar
10. Penculikan bayi
11. Salah baca Resep k/ tulisan
sulit terbaca
 KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN NEAR MISS/ KPC
TIPE KTC
(KTD) KNC

KECELAKA - Pasien tersengat listrik saat px Pasien jatuh Ada genangan air
AN di EKG, terjadi letupan pada roll pasien tidak di lantai, tanpa
kabel, px luka bakar cedera ada tanda
- Kemerahan post pyelolithotomy
akibat mesin penghangat Tempat tidur
- Pasien jatuh dari tempat tidur, tanpa pagar
karena tempat tidur tidak
berpagar, cedera berat,
meninggal

DOKUME - Rekam medic pasien dengan 2 Belum terpapar

NTASI data yang berbeda :Nama sama ke pasien
DIAH, umur beda : 25 thn dan
64 thn, alamat sama Majalaya,
dokter sama, diagnose
berbeda : DHF dan CKD
ec.Nefropathy Diabetes
- Kehilangan dokumen
 NEAR
TIPE KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) KTC MISS/ KPC
KNC
INFRASTR - Asap fogging masuk melalui ventilasi Poli Bedah plastik
UKTUR AC, pasien sesak nafas berada dilantai 2,
- Pasien tergelincir karena lantai licin, tidak ada lift, px
cedera /fraktur kaki L.bakar dibw
- Mengantar pasien keruangan yang dengan kursi
bertingkat, posisi kepala dibawah, roda, resiko jatuh
pasien mengalami penurunan
kesadaran
ALAT - Kerusakan alat steril : tidak tersedia
MEDIS / lagi jas operasi steril (sebelumnya ada
ALAT 3 operasi cito) 3 operasi tertunda
KESEHAT - Warm mattress rusak tidak terdeteksi
AN sehingga mengakibatkan luka bakar
pada pasien
- Tabung oksigen terjatuh dan bocor
- Kepala meja operasi jatuh dari
handlenya, cedera pada pasien
 TIPE KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) KTC NEAR MISS/ KNC KPC

- Hasil Lab sudah ada di computer, padahal Insiden di

LAB/
pasien belum diambil darahnya. Ternyata Lab tersebut
PATOL
petugas lab salah Entry nama pasien yg bila segera
OGI
mirip
diketahui dan
- Salah memberikan informasi hasil
laboratorium
pasien belum
- Petugas laboratorium memeriksa darah Ny terpapar
X menggunakan sampel Tn Y
- Pengambilan sampel tidak sesuai prosedur
sehingga hasil laboratorium tidak sesuai
klinis
- Salah input order laboratorium ke komputer
- Hasil laboratorium lambat diberitahukan
kedokter
- Spesimen darah pasien tidak dikerjakan oleh
petugas laboratorium
- Petugas laboratorium salah menyerahkan
hasil laboratorium
- Petugas laboratorium salah menuliskan
golongan darah pada kartu golongan darah
- Pemeriksaan pasien Hipokalemi dengan
mesin Elektrolit menggunakan reagen sisa
 NEAR MISS/
TIPE KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) KTC KPC
KNC
APOTIK - Salah baca obat (AA) : ottopana ottopain TT
(wrong drug)
- Salah input obat Motilex Natrilex  (wrong
drug)
- Salah baca: carmaryl drop  gentamicin Eye
drop (wrong drug)
- Salah input obatFevrin Ferlin drop (wrong
drug)
- Salah kemas obat (input benar) : Topamax 25
mg dikemas 15 mg (Wrong label)
- Salah baca : sanmol 3x2,5 diberikan 3 x 0,5
(wrong dose)
- salah label obat : smecta isinya tapi label
Antibiotik, Acetosalis nya tp labelnya smecta
(wrong label)
- Salah baca Resep Naprek diberi Nifural
(wrong drug)
- Salah itiket resep tertukar adik&kakak (wrong
label)
RADIOLOGI - Salah baca blanko permintaan Radiologi
- Salah pasien
- Salah posisi
 KEJADIAN TIDAK
TIPE KTC NEAR MISS/ KNC KPC
DIHARAPKAN (KTD)
TRANFUSI -Salah Memberikan jenis PMI Salah Darah dibawa
DARAH darah memberikan darah tidak
- Salah Pasien yg diminta, perawat menggunakan
diruangan mengecek cool box
dan melaporkan ke
PMI
Rehab Pasien mengalami luka
Medik bakar saat dilakukan
fisioterapi. Petugas
fisioterapi adalah
petugas yang baru bekerja
tiga bulan di RS X.
GIZI - Salah pasien
- Salah diet
- Salah jumlah
- Salah Frekuensi
- Salah konsistensi
- Salah penyimpanan
 STUDI KASUS UNTUK MEMBUAT LAPORAN INSIDEN
 
Sepulang dari rapat di dinas kesehatan kabupaten, setelah memarkir
mobil di halaman puskesmas jam 12.30, saudara langsung masuk ke
puskesmas melalui pintu depan dan menjumpai seorang pasien berusia
68 tahun, tiba-tiba terhuyung-huyung dan jatuh sebelum saudara sempat
menolongnya. Pertolongan segera dilakukan dokter dan perawat UGD
ternyata pasien tersebut mengalami cedera kepala sedang dan setelah
mendapat pertolongan, pasien segera dirujuk ke RS dengan didampingi
oleh perawat menggunakan mobil ambulance puskesmas.
Ternyata pasien tersebut bernama Bp. Susilo, tgl lahir 12 april 1950,
No.RM 09-00378-01 minum obat dari yang diresepkan oleh dokter Mia
karena gangguan lambung dan kecemasan kurang lebih 25 menit yang
lalu segera setelah mendapat obat dari apotek puskesmas. Baik dokter
yang memeriksa maupun petugas farmasi tidak memberikan penjelasan
tentang indikasi dan risiko dari obat pada pasien maupun anak
perempuan yang mengantar pasien tersebut.
Apakah kasus ini termasuk insiden keselamatan pasien ?
Buat laporan kejadian tersebut kepada kepala puskesmas dan ketua tim
keselamatan pasien ?
 II.RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 30 April 2018 .Jam 12.30
2. Insiden : Pasien terjatuh di Puskesmas
3. Kronologis Insiden
Saat dokter masuk ke puskesmas jam 12.30 menjumpai pasien berumur 68
tahun terhuyung-huyung dan jatuh di lorong puskemas, dokter dan perawat UGD
segera menolong ternyata pasien menderita cedera kepala sedang dan setelah
mendapat pertolongan dilakukan rujukan ke RS. 20 menit sebelumnya (12.10) pasien
meminum obat alprazolam 0.5 mg dan cimetidine tab 400 mg, karena gangguan
lambung dan kecemasan yang diesepkan dr. Nugroho. Petugas farmasi dan dokter
tidak memberikan penjelasan tentang indikasi maupun risiko dari obat kepada pasien
maupun anak perempuannya
4. Jenis Insiden* :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
 Kejadian Tidak Cedera / KTC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping pasien
 Pengunjung
 Lain-lain..................................................................................................(sebutkan)
 6. Insiden menyangkut pasien :
 Pasien rawat inap
 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain .............................................................................................. (sebutkan)
7. Tempat Insiden
Lokasi kejadian di lorong dalam puskesmas
(Tempat pasien berada)
8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
 Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
 Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya
 Anastesi dan Subspesialisasinya
 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
 Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Jiwa dan Subspesialisasinya
 Lain-lain dokter umum puskesmas
9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab Poli umum dan Farmasi
10. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
Pertolongan di lakukan di UGD , hasilnya cedera kepala sedang dan dilakukan rujukan ke
RS
12. Tindakan dilakukan oleh* :
 Tim : terdiri dari : ....................................................................................................
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya ......................................................................................................
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
 Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
 
Pembuat Laporan : Tim KP Penerima Laporan : Tim Keselamatan Pasien

: ................................... : ...................................
Paraf Paraf

Tgl Lapor : 30 April 2018 Tgl Terima : 1 mei 2018

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. * = pilih satu jawaban.

Penanganan Insiden
Penanganan Insiden di fasilitas pelayanan
kesehatan dilakukan melalui pembentukan tim
Keselamatan Pasien yang ditetapkan oleh
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai
pelaksana kegiatan penanganan Insiden : Psl 16
ayat (2).

Dalam melakukan Penanganan Insiden, tim

keselamatan pasien melakukan kegiatan berupa
pelaporan, verifikasi, investigasi, dan analisis
penyebab Insiden tanpa menyalahkan,
menghukum, dan mempermalukan seseorang.
 Setiap Insiden harus dilaporkan secara internal kepada tim
Keselamatan Pasien dalam waktu paling lambat 2x24 (dua
kali dua puluh empat) jam dengan menggunakan format
laporan sebagaimana tercantum pada Formulir 1.
 Laporan diverifikasi oleh tim Keselamatan Pasien untuk
memastikan kebenaran adanya Insiden.
 Setelah melakukan verifikasi laporan, tim Keselamatan
Pasien melakukan investigasi dalam bentuk wawancara
dan pemeriksaan dokumen.
 Berdasarkan hasil investigasi, tim Keselamatan Pasien
menentukan derajat insiden (grading) dan melakukan Root
Cause Analysis (RCA) dengan metode baku untuk
menemukan akar masalah.
 Tim keselamatan pasien harus memberikan rekomendasi
keselamatan pasien kepada pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan berdasarkan hasil Root Cause Analysis (RCA).
 RCA
( ROOT CAUSE ANALYSIS )
 RCA
Root Cause Analysis (RCA)
Adalah suatu proses untuk mengekplorasi semua
faktor yang mungkin berhubungan dengan suatu
kejadian dengan menanyakan apa kejadian yang
terjadi, mengapa kejadian tersebut terjadi, dan apa
yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian
tersebut terjadi lagi di masa mendatang.
Joint Commission International menganjurkan
pelaksanaan RCA mengikuti 21 langkah, sbb:
Jika terjadi KTD dengan kategori risiko ekstrem atau risiko
tinggi, maka Tim Keselamatan Pasien (KP) melakukan RCA
terhadap kasus tersebut.

Tim KP akan memulai kegiatan dengan merumuskan

masalah, yaitu kejadian tidak diharapkan yang terjadi. Tim
akan melakukan investigasi kejadian dengan mempelajari
dokumen-dokumen atau rekam kegiatan, melakukan
peninjauan ke tempat kejadian, dan menggambarkan
kronologis kejadian.
 MEMPELAJARI KEJADIAN
• MENENTUKAN MASALAH
• MENGUMPULKAN BUKTI-BUKTI YANG NYATA
• MELAKUKAN WAWANCARA
• MENELITI LINGKUNGAN KEJADIAN
• MENGGAMBARKAN RANTAI TERJADINYA KEJADIAN
• MENGENALI FAKTOR-FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI
TERHADAP TIMBULNYA KEJADIAN
• MENGENALI KEJADIAN-KEJADIAN YANG
MENGAWALI (TRIGGER)
 ANALISIS SEBAB
• MELAKUKAN ANALISIS DENGAN
MENGGUNAKAN POHON MASALAH /
DIAGRAM TULANG IKAN UNTUK
MENGETAHUI KEGIATAN ATAU KONDISI
YANG MENYEBABKAN TIMBUL KEJADIAN
• LANJUTKAN SEHINGGA DAPAT DIKENALI
SISTEM YANG MELATAR BELAKANGI
TIMBULNYA KEJADIAN ATAU SAMPAI TIDAK
BERALASAN LAGI UNTUK MELANJUTKAN
1 Masalah Pasien minum obat dengan dosis berlebih

2 Mengapa ? Petugas salah mengambil obat dengan dosis

yang lebih tinggi

3 Mengapa ? Obat LASA diambil oleh petugas farmasi

tanpa verifikasi

4 Mengapa ? Obat LASA belum ditata sesuai ketentuan

obat LASA

5 Mengapa ? Petugas tidak paham cara pengaturan obat

LASA

6 Mengapa ? Belum ada prosedur penataan obat LASA

• MENGIDENTIFIKASI AKAR-AKAR PENYEBAB :
– FAKTOR MANUSIA : KELALAIAN ,
INCOMPETENCE, SISTEM PENGELOLAAN
SUMBER DAYA MANUSIA TERMASUK
REWARD SYSTEM
– SISTEM BREAKDOWN , SYSTEM FAILURE ,
SYSTEM INCAPABILITY
– SISTEM PENGENDALIAN
– SUMBER DAYA (FASILITAS DAN PERALATAN)
DAN MANAJEMEN SUMBER DAYA

• RUMUSKAN PERNYATAAN AKAR MASALAH

 SUSUN RENCANA TINDAKAN
• MENETAPKAN STRATEGI YANG TEPAT UNTUK
MENGATASI PENYEBAB YANG DIIDENTIFIKASI ,
DAN DAPAT DITERIMA OLEH PIHAK YANG
TERKAIT DENGAN KEJADIAN
• RENCANA TINDAKAN DISUSUN UNTUK TIAP
AKAR PENYEBAB KEJADIAN DAN PENGUKURAN
UNTUK MENILAI EFEKTIFITAS TINDAKAN THD
AKAR PENYEBAB
• DAPATKAN PERSETUJUAN DARI KEPEMIMPINAN
DALAM ORGANISASI
 CATAT DAN LAPORKAN
• CATAT PROSES DAN ALAT YANG
DIGUNAKAN
• BIAYA YANG DIBUTUHKAN
• RINGKASAN KEJADIAN
• PROSES INVESTIGASI DAN ANALISIS
• TEMUAN
 MEMAHAMI PENYEBAB KEJADIAN
• KEGAGALAN AKTIF : PELANGGARAN YANG
SENGAJA DILAKUKAN OLEH SESEORANG
• KONDISI LATEN: BREAKDOWN DARI PROSES ATAU
SISTEM:
– KURANGNYA PENDIDIKAN
– GAGAL MENGIKUTI PROSEDUR
– ALAT YANG RUSAK
– DISAIN YANG TIDAK TEPAT, DSB
 ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
Merupakan metode analisis kualitatif  utk menentukan derajat risiko
suatu insiden berdasarkan: Dampak dan Probabilitas

Tingkat
Deskripsi Dampak
Resiko
Tdk
1 Tidak ada cedera
signifikan
Cedera ringan, mis: luka lecet
2 Minor
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

Cedera sedang (mis; luka robek), berkurangnya fungsi

motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual
3 Moderate
(reversibel), tidak berhubungan dg. Penyakit, setiap
kasus yg memperpanjang perawatan

Cedera luas (mis; cacat, lumpuh), berkurangnya fungsi

4 Mayor motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual
(irreversibel), tidak berhubungan dg. Penyakit

5 Katastrofik Kematian yg tdk berhubungan dg perjalanan penyakit

 ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
•Setelah Nilai Dampak dan Probabilitas diketahui  masukkan dalam tabel
matriks Grading risiko utuk menghitung
skor risiko (= Dampak X Probability) dan mencari warna band risiko

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan

 ** Skor Risiko : menentukan prioritas risiko

Skala Prioritas Bands Risiko:

biru (rendah /low), hijau (sedang/moderate), kuning (tinggi/high)
dan merah (sangat tinggi/extreme)
** Bands Risiko : derajat risiko yg digambarkan 4 warna : (menentukan investigasi yg
akan dilakukan : biru dan hijau,  investigasi sederhana
kuning dan merah  investigasi komprehensif/RCA

Warna Bands : Hasil pertemuan antara nilai dampak yg diurut kebawah dan nilai
probabilitas yang diurut kesamping kanan

Probabilitas Tdk Signifikan Minor Moderat Mayor Katastrofik

(1) (2) (3) (4) (5)

Sangat sering terjadi ( Tiap minggu/ moderate moderate Tinggi extreme extreme
bulan)
(5)
Sering terjadi ( beberapa kali terjadi ) moderate moderate Tinggi extreme extreme
(4)

Mungkin terjadi ( 1 - < 2 kali/ tahun) rendah moderate Tinggi extreme extreme
(3)

Jarang terjadi (> 2 - < 5 kali/ tahun rendah rendah Moderate Tinggi extreme
(2)

Sangat jarang terjadi ( > 5 kali/ tahun) rendah rendah Moderate Tinggi extreme
(1)
 ***TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO

Level Tindakan
Risiko extreme, dilakukan RCA paling lama 45
Extreme hari,
(sangat tinggi) membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direksi
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari.
High (tinggi) Kaji dengan detil dan perlu tindakan segera serta
membutuhkan perhatian Top Manajemen.
Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana
Moderate paling lama 2 minggu.
(sedang) Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai
dampak thd biaya dan kelola klinis
Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana
Rendah (Low) paling lama 1 minggu.
Diselesaikan dengan Prosedur rutin
CONTO
H
VII. Analisis Akar Masalah Pasien coma krn
SYMPTOM
Salah minum obat

Petugas memberi
PROBLEM
Obat salah orang

Petugas tidak Petugas tdk lakukan

Human error Petugas mengambil
Lakukan identifikasi saat identifikasi saat ambil
menyerahkan obat
set obat yg salah
obat

Dua set obat dengan

label nama sama
RO
Petugas OT
Menyiapkan dua set obat dg CA
label nama sama US
Petugas tdk ES
Dokter meresepkan Petugas tidak
paham prosedur Human
dengan identitas Melakukan
penyampaian factor
disingkat Telaah resep
obat
Petugas yg Belum ada prosedur baku
tidak Belum ada
identifikasi pasien dlm kebijakan dan
Kompeten System
Menyerahkan proses penyiapan dan SOP peresepan
obat penyampaian obat
Jika tidak ada kejadian , tetapi
kita akan memperbaiki suatu
sistem agar minimal risiko ,
maka lakukan FMEA
Failure Mode And Effect Analysis
(FMEA)
 Why does it always
seem we have plenty of
time to fix our
problems, but never
enough time to prevent
the problems by doing
it right the first time?
(Mengapa sepertinya kita
memiliki banyak waktu untuk
memperbaiki masalah kita,
tetapi tidak pernah cukup
waktu untuk mencegah
masalah dengan melakukan
hal yang benar pada kali
pertama?)

118
“Anything that can go wrong, will go
wrong.” (Apa pun yang bisa salah, akan salah)
 FMEA adalah
Suatu alat manajemen risiko untuk mengkaji
suatu prosedur secara rinci dan mengenali
model-model adanya kegagalan/kesalahan pada
suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap
tiap model kesalahan/kegagalan, dengan
mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat
dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi
dengan melakukan perubahan desain/prosedur.
 Prosedur
Prosedur yang sudah
yang ada FMEA diperbaiki
sekarang yang
minimal dari
kesalahan
 Failure Modes

• All the components, systems, processes and functions that could potentially
fail to meet the required level of quality or reliability.
(Semua komponen, sistem, proses, dan fungsi yang berpotensi gagal
memenuhi tingkat kualitas atau keandalan yang disyaratkan).
• The team should not only be able to describe the effects of the failure, but
also the possible causes.
(Tim seharusnya tidak hanya mampu menggambarkan efek kegagalan,
tetapi juga kemungkinan penyebabnya).
Memilih Proses untuk Dianalisis dengan FMEA
Selecting a process that is known to be problem-prone or
potentially risky (Memilih proses yang dikenal rentan
masalah atau berpotensi berisiko).
• Failure mode: Apa saja yang bisa salah
• Severity : Seberapa membahayakan akibatnya
• Occurrence: Seberapa sering kemungkinan
terjadinya
• Detectability: Seberapa sulit untuk dideteksi
• Akibat : Apa akibatnya ?
• Sebab: Apa penyebabnya ?
 LANGKAH-LANGKAH FMEA
1. Membentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam
suatu proses.
2. Menetapkan tujuan analisis, keterbatasan yang dimiliki
tim tersebut, dan menyusun jadwal kegiatan tim untuk
melaksanakan FMEA.
3. Menetapkan peran dari setiap anggota tim saat
melakukan analisis dengan FMEA.
4. Menggambarkan alur proses yang ada sekarang.
5. Mengenali model-model kegagalan atau kesalahan pada
proses tersebut.
6. Mengenali/Mengidentifikasi akibat dari kegagalan untuk
setiap model tsb.
7. Mengenali penyebab terjadinya kegagalan atau
kesalahan di samping akibat untuk setiap model tersebut
juga deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan
(kalau ada) untuk mengatasi failure mode:
8. Melakukan penilaian terhadap setiap model kegagalan atau
kesalahan.
- Sering tidaknya terjadi (O = Occurrence) dengan skala
pengukuran 1 sampai 10: dari tidak pernah terjadi sampai
dengan sangat sering terjadi.
- Kegawatan (S = Severity) dengan skala pengukuran 1 sampai
10: dari tidak gawat sampai dengan sangat gawat.
- Kemudahan untuk dideteksi (D= detectability) dengan skala
pengukuran 1 sampai 10: dari paling mudah dideteksi sampai
sangat sulit dideteksi.
9. Menghitung Risk Priority Number (RPN), dgn mengalikan:
OXSXD
10. Menentukan batasan (cut off point) RPN untuk menentukan
urutan prioritas dari model-2 yang diidentifikasi.
• Menyusun kegiatan untuk mengatasi (design actions /
solution).
12. Menentukan cara memvalidasi untuk menilai keberhasilan
solusi yg direncanakan. Lakukan Evaluasi dengan Menghitung
Ulang RPN
13. Menggambarkan alur proses yang baru dengan adanya solusi
tersebut.
 Contoh Peran anggota tim FMEA
• Berperan aktif dalam seluruh kegiatan tim:
– Paham proses FMEA
– Hadir setiap pertemuan FMEA
– Mempersiapkan kebutuhan-kebutuhan untuk
melakukan
– Memberikan input dengan jujur kepada tim
– Mendengarkan dengan aktif
– Membantu tim untuk fokus pada masalah
 Occurence Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

Kemungkinan
10 terjadinya dapat Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat
dipastikan
Hampir tidak
9
dapat Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
dihindarkan
Kemungkinan
8
terjadai sangat Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
7
tingggi
Kemungkinan
6
terjadi tinggi Kesalahan terjadi sekali sebulan
5
sedang

4 Kemungkinan
Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan
3 terjadi sedang

Kemungkinan
2 Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
terjadi rendah

Kemungkinan
Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir
1 terjadi amat
terjadi
sangat rendah
 Severity Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem
10
berbahaya tanpa tanda-tanda yang mendahului
Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan atau
9 Sangat
gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya
8 berbahaya
tanda yang mendahului
Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat
7 Berbahaya ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung sistem
yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan

6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan pelanggan
5 sedang dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem

Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan
4 Berbahaya ringan mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem
3 sampai sedang yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan

Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya

2 Berbahaya ringan masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada
sistem

1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
 Detection Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

Tidak ada peluang

10 Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
untuk diketahui

9 Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan
8 diketahui tidak segera dapat dilakukan

7 Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang
Sulit diketahui
6 baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan

Berpeluang sedang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan
5 untuk diketahui secara sampling

4 Berpeluang tinggi
Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3 untuk diketahui

Berpeluang sangat
2 tinggi untuk Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
diketahui

Hampir dipastikan
1 Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah kesalahan
untuk diketahui
Tidak semua model harus diselesaikan,melainkan harus
diprioritaskan. Untuk memprioritaskan dapat dilakukan
dengan menggunaan diagram Pareto, dengan langkah sbb:

• Urutkan failure model-2 tsb dari nilai RPN tertinggi ke

nilai RPN terendah.
• Hitung kumulatif dari nilai RPN dari tiap failure model.
• Hitung persentase kumulatif dari nilai RPN pada tiap
model.
• Perhatikan model dengan persentase kumulatif sampai
dengan 80 %.
• Tetapkan nilai RPN pada persentase kumulatif 80 % tsb
sebagai “cut off point”.
Modus- Penyebab Akibatnya Kemungkinan Tingkat Kemudah Risk Priority Solusi / Indikator untuk
modus terjadinya terjadinya kepatahan an Number Kegiatan mengukur
kegagalan (O = (S= dideteksi (RPN) Perbaikan/ keberhasilan
/ Occurrence) Severity) (D= RPN = Perubahan dari solusi
kesalahan Detectabi OxSxD Disain
lity)
No Tahapan Proses Failure modes
1 Menerima resep Resep tertukar
Resep terselip
2 Membaca resep Identitas tidak
terbaca
Identitas disingkat
Nama obat tidak
terbaca
3 ….dst
 Contoh
Modus
Persentase
kegagalan / RPN Kumulatif
Kumulatif
kesalahan

Modus 1 320 320 26,4 % 320 X 100 : 1210

Modus 4 270 590 48,7 % 320 + 270

Modus 3 240
830 68,6 %

Modus 2 160 990 81,8 % Cut off: 160

Modus 6 100 1090 90,1 %

Modus 5 80 1170 96,7 %

Modul 7 40 1210 100 %

Jadi yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adalah: modus 1, 4, 3,

 Panduan Membuat Solusi
• What safeguards are needed to prevent this failure from happening?
(Apa safeguard/barier/pelindung yang perlu dilakukan untuk mencegah
terjadinya kesalahan)?
• What would have to go wrong to have a failure like this happen? How can
we prevent this from going wrong? (Jika suatu kesalahan akan berakibat
timbulnya kesalahan yang lain? Bagaimana mencegah agar tidak timbul
kesalahan yang lain)?
• How could we change the way we do things to make sure that this failure
never happens? (Apa yang perlu kita ubah agar kesalahan tidak akan
terjadi lagi di masa mendatang)?
• If a failure like this happened, how could we quickly catch and correct the
problem before the patient ended up being harmed? (Jika terjadi
kesalahan, bagaimana kita bisa secara cepat dapat mengetahui dan
memperbaiki permasalahan sebelum pasien mengalami cidera)?
• If the patient were harmed by this failure, how could we minimize the
effect of the failure on the patient's condition? (Jika pasien cedera akibat
kesalahan tsb, bagaimana kita meminimalisasi efek pada kondisi pasien akibat
kesalahan tsb)?
 Contoh
No Tahapan proses Failure Sebab Akibat Solusi
Mode
1 Menerima resep Salah Nama Salah Melatih dokter
identitas pasien tidak memberi untuk menulis
dapat obat resep dengan
dibaca jelas

Jika nama
pasien tidak
dapat dibaca
lakukan
konfirmasi
pada pasien
Jika nama
tidak jelas cek
nomor rekam
medis pasien
FMEA PADA PROSEDUR PELAYANAN OBAT
 FORM FAILURE MODE &
EFFECT ANALYSIS
Unit Kerja  

Proses yang dianalisis  

Tim FMEA Nama Peran

Ketua    

Anggota    

     

     

Petugas pencatat    
(notulis)
1. Membentuk Tim FMEA
2. Menetapkan tujuan
Memperbaiki sistem pelayanan di kamar
obat
serta meminimalkan terjadinya kesalahan /
risiko di kamar obat
3. Menetapkan peran setiap anggota tim
4. Alur proses yang ada sekarang

Resep
diterima

Identifikasi Menyerah
Menyiapkan
kan obat
pasien obat pd pasien

Membaca Mengemas
Obat pada resep obat

Memberi label
obat
5. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Menerima resep Salah identitas

    Resep tertukar
    Pengisian data resep tidak lengkap
2 Membaca resep Salah membaca resep
    Salah identitas
    Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
    Salah dosis obat
    Tulisan tidak jelas
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat
    Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten
    Salah labelling obat
    Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat tidak fifo/fefo)
    Obat tidak dilabel LASA
5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi obat
    Tidak memberikan informasi obat
    Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan obat/tidak
sesuai sop
6. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Menerima resep Salah identitas Salah penerima obat
    Resep tertukar Salah obat dan penerima obat
    Pengisian data resep tidak lengkap Salah penerima obat
2 Membaca resep    
    Salah membaca resep Salah obat
    Salah identitas Salah pemberian obat
    Salah menghitung umur Salah identifikasi orang dan dosis obat

3 Telaah resep Ada internaksi obat Keracunaan obat, pingsan, coma

    Salah dosis obat Keracunaan obat, pingsan, coma
    Tulisan tidak jelas Salah baca obat
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat Keracunan obat
    Tenaga yang menyiapkan tidak Salah labelling, salah pemberian
kompeten informasi obat,
 
    Salah labelling obat Salah pemberian obat
    Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan Keracunan obat, muntah
obat tidak fifo/fefo)
    Obat tidak dilabel LASA Salah memberi obat yang bentuknya
sama
5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi obat Salah menyimpan dan minum obat

    Tidak memberikan informasi obat Pasien bingung,

    Tidak melakukan identifikasi sebelum Salah pemberian obat
menyerahkan obat/tidak sesuai sop
 7. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan
upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

Proses dilakukan
1 Menerima Salah identitas Salah penerima obat Nama salah dan tdk Penyusunan & Sosialisasi
resep   dilakukan pengecekan SOP
    Resep tertukar Salah obat dan Nama yang disingkat Pembuatan SOP penulisan
  penerima obat resep
    Pengisian data Salah penerima obat Petugas kurang & pasien Anallisa kebutuhan tenaga
resep tidak lengkap banyak
2 Membaca Salah membaca Salah obat Terlalu banyak pasien, Kajian kebutuhan tenaga
Resep resep tulisan tidak jelas, terburu2, dan membuat usulan
  bukan tenaga yang penambahan tenaga
kompeten
    Salah identitas Salah pemberian Tulisan resep jelek & tdk Pembuatan SOP penulisan
  obat terbaca singkatan nama, resep
salah penulisan nama
3 Telaah resep Ada interaksi obat Keracunan obat, Tidak ada pemantauan efek Membuat SOP pencatatan
alergi,pingsan, coma samping obat SOP tdk ada, efek samping obat
tdk ada pencatatan efek
samping obat dalam rekam
medis
    Salah dosis obat Keracunaan obat, Kompetensi petugas kurang Sosialisasai KMK 514/2016,
  pingsan, coma tingkatkan kompetensi
    Tulisan tidak jelas Salah baca obat Pasien terlalu banyak Memberitahukan ke petugas
  medis dan paramedis untuk
memperbaiki penulisan
resep
    Salah memasukkan Salah identifikasi Petugas pendaftaran salah Crosscheck dg pasien
umur orang dan dosis obat menghitung umur pasien
4 Menyiapkan Salah mengambil Keracunan obat Pasien terlalu banyak, Memperbaiki
obat obat penataan obat kurang penyimpanan obat
  baik (aturan LASA)
    Tenaga yang Salah labelling, tenaga tidak terlatih tingkatkan kompetensi
menyiapkan tidak salah pemberian
kompeten  informasi obat,
    Salah labelling Salah pemberian Tidak ada SOP pelabelan Membuat SOP pelabelan
obat obat dan tenaga tidak terlatih dan implementasikan
    Obat Keracunan obat, Penataan dan Monitoring ED obat,
kadaluarsa/rusak muntah pemantauan obat kurang Penataan obat
(Penyimpanan baik FIFO/FEFO
obat tidak fifo/fefo)
    Obat tidak dilabel Salah memberi obat Petugas tidak paham, Membuat SOP
LASA yang bentuknya tempat terbatas penyimpanan obat ,
sama memperbaiki pengelolaan
obat LASA, perbaiki
sarana
5 Menyerahkan Salah/keliru Salah menyimpan Tidak paham PIO Sosialisasi PIO dan
obat memberikan dan minum obat pelatihan pelayanan
informasi obat kefarmasian untuk
  petugas kamar obat
    Tidak memberikan Pasien bingung, Pasien banyak Monitoring dan evaluasi
informasi obat PIO
     Tidak melakukan Salah pemberian Petugas tidak tahu SOP Membuat dan
identifikasi obat penyerahan obat mensosialisasikan SOP
sebelum penyerahan obat
menyerahkan
obat/tidak sesuai
sop
8. & 9. Melakukan penilaian terhadap setiap model kegagalan & menghitung RPN
10. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan & tetapkan
failure mode apa saja yg akan diselesaikan. (Menentukan batasan cut off point)
11. Diskusikan & rencanakan kegiatan/tindakan (solusi) yg perlu dilakukan utk mengatasi
failure modes tersebut, tetapkan penanggung jawab dan kapan akan dilakukan :
12. Pelaksanaan Kegiatan dan Evaluasi: (Setelah 3 Bulan)
Laksanakan Kegiatan dan Lakukan Evaluasi dengan Menghitung Ulang RPN
13. Alur baru setelah solusi dibahas
Resep
diterima

Iden Nama
ya Lakukan
titas Permintaan obat ya
Telaah
jelas Obat dibaca Jelas
?
resep
?
ya
tidak
tidak
Lakukan Nama
Identifikasi terkon
Ke pasien firmasi

tidak

Konfirmasi
Ke DPJP
Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan
pelaksanaan FMEA:
 Evaluasi Risiko
(Penilaian risiko)

Perlu treatment ?
Action Plan
DOKUMEN UPAYA KESELAMATAN PASIEN DALAM
AKREDITASI PUSKESMAS
Elemen Penilaian
9.1.1.5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
Bukti identifikasi, dokumentasi & pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC.
9.1.1.6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
9.1.1.7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut.
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
9.1.1.8. Risiko-2 yg mungkin terjadi dlm pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis & di TL.
Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, &
tindak lanjut risiko pelayanan klinis (min. dilakukan FMEA utk 1 kasus).
9.1.1.9. Dilakukan analisis risiko & upaya-2 utk meminimalkan risiko pelayanan klinis
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
9.1.1.10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, & KNC,
upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, & ditindaklanjuti.
Kerangka acuan Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut.
 LAPORAN KTD, KNC, KTC PELAYANAN OBAT TAHUN 2016

NO BULAN INSIDEN KETERANGAN

1 JANUARI NIHIL  
2 FEBRUARI Menabrak pintu kaca masuk Puskesmas Menempel tulisan awas
kaca di pintu
3 MARET Kurang memberi tetes telinga pada pasien Merubah SOP
pemberian Obat dan
Pelabelan
4 APRIL NIHIL  
5 MEI NIHIL  
6 JUNI NIHIL
7 JULI NIHIL  
8 AGUSTUS NIHIL  
9 SEPTEMBER NIHIL  
10 OKTOBER NIHIL  
11 NOVEMBER NIHIL  
12 DESEMBER NIHIL  
 IDENTIFIKASI KTD, KNC, KPC, dan KTC
NO IDENTIFIKASI KTD KTC KPC KNC
1 Peresepan irasional      
2 Kesalahan cara pemberian obat      
3 Kesalahan dosis obat      
4 Kesalahan pembacaan resep      
6 Insiden salah pemberian obat kepada pasien      
7 Ketersediaan obat yang tidak lengkap       
8 Obat tanpa label waktu expired       
9 Tertusuk jarum       
10 Reaksi obat       
11 Syok anafilaktik       
12 Salah identitas pasien namun disadari sebelum dilakukan       
tindakan
13 Salah penulisan resep namun disadari sebelum diberikan ke       
pasien
14 Lantai licin       
15 Kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan       

Mengetahui:
 ANALISIS INSIDEN BULAN FEBRUARI – MARET 2016

ANALISIS INSIDEN BULAN FEBRUARI – MARET 2016

Keterangan:
Rendah : Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin
Moderat : Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/ pimpinan klinis sebaiknya
menilai dampak terhadap biaya dan kelola resiko
Tinggi : Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji dengan detil dan perlu tindakan segera serta
membutuhkan perhatian top manajemen
Ekstrim : Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan tindakan segera
Analisis:
1. Menabrak pintu kaca masuk Puskesmas
Probabilitas: Mungkin terjadi, Tingkat keparahan : Tidak signifikan, Kesimpulan : Rendah (Biru)
2. Kurang memberi tetes telinga pada pasien
Probabilitas : jarang terjadi, Tingkat keparahan : minor, Kesimpulan : Rendah (Biru)
 SOP Indentifikasi Kejadian Tidak Diharapkan
1. Pengertian 1. Identifikasi keselamatan pasien/ insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan / berotensi mengakibatkan cidera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri atas KTD, KNC,
KTC, dan KPC
2. Kejadian Tidak Diharapkan/ KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
1. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk identifikasi kejadian tidak diharapkan (KTD) Adverse event
1. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. .....................
1. Referensi Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatana Pasien
1. Prosedur/Langkah 1. Staf puskesmas bila menemukan insiden KTD/ Kejadian Tidak Diinginkan, wajib segera membuat laporan
-langkah insiden menggunakan formulir laporan insiden dengan batas waktu maksimal 2x24 jam setelah terjadinya
insiden
2. Formulir laporan tim keselamatan insiden yang telah diisi secara lengkap dilaporkan oleh staf ke atasan
langsung unit pelayanan insiden tempat insiden tersebut terjadi
3. Atasan langsung unit pelayanan akan memeriksa formulir laporan insiden dan melakukan grading resiko
terhadap insiden dan format tersebut akan dikumpulkan ke komite keselamatan pasien puskesmas
maksimal 2x24 jam
4. Hasil grading resiko dilakukan investigasi sederhana dan analisis oleh unit terkait dan komite keselamatan
pasien, dalam waktu maksimal 1 minggu serta dilakukan tindak lanjut
5. Tim keselamatan pasien puskesmas setelah melakukan investigasi dan analisis membuat laporan dan
rekomendasi perbaikan untuk mencegah kejadian yang sama terulang lagi
6. Tim Keselamatan Puskesmas melaporkan hasil analisis, rekomendasi dan rencana tindak lanjut kepada
kepala puskesmas dalam waktu 45 hari setelah pelaporan insiden dari unit ke tim keselamatan pasien
puskesmas
7. Hasil rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan kepada unit kerja terkait dengan cara
memberikan hasil rekomendasi secara tertulis yang telah ditandatangani oleh ketua tim keselamatan pasien
Puskesmas dan diketahui kepala puskesmas, buktinya dengan memberikan informasi tertulis melalui
expedisi dokumen yang dibubuhi nama dan tanda tangan penerima atau kordinasi dengan unit insiden
8. Tim keselamatan pasien puskesmas melakukan monitor dengan bukti dokumen pelaksanaan tindak lanjut
dari hasil rekomendasi investigasi dan analisis tersebut pada unit insiden
9. Unit terkait yang mengalami insiden membuat laporan bulanan dalam bentuk laporan data kemudian
dilaporkan ke tim keselamatan pasien puskesmas
1. Unit Terkait Semua unit
 Analisis dan Rencana Tindak Lanjut
NO RENCANA TINDAK
IDENTIFIKASI ANALISIS
LANJUT
1 Menabrak pintu Pintu kaca yang tertutup Membuat tanda di pintu
kaca (KTC) dan tidak adanya tanda kaca
peringatan
2 Kekurangan Kurang telitinya saat Melakukan pembacaan
pemberian obat pemberian resep pada ulang dan ceklist pada
tetes telinga pada pasien resep pasien saat akan
pasien (KTD) memberikan ke pasien

3 Kekurangan stok Rencana permintaan obat Rencana permintaan obat

obat di Pustu diminta tidak sesuai sesuai kebutuhan atau
kebutuhan dihitung secara benar
Terima Kasih

fajeri_1972@yahoo.com