INSTRUMEN PEMAN

PUSKESMAS : Ngasem
DINAS KESEHATAN KABUPATEN : Kediri
ANGGOTA TPCB : 1. dr. Rahma Sari Dewi
2. dr. Rini Hidayat
3. Bety Sunariasi, SKM.,M.Kes
4. Retno Handayani, SKM.,M.Kes
5. Rina Faidah Nurani, SKM.,M.Kes
6. Novianti Indah F, SKM.,M.Kes
NAMA CLUSTER BINAAN : Bima

NO TANGGAL JENIS PEMBINAAN FAKTA

1 2 3 4
1 16-Dec-21 Pembinaan langsung Penyampaian hasil validasi
self assesment instrumen
pembinaan

2 3-Jan-22 Pembinaan langsung ● Puskesmas belum memiliki

regulasi internal tentang
manajemen risiko
● Tim manajemen risiko
belum pernah mendapatkan
pelatihan
 3 5-Jan-22 Pembinaan langsung ● Regulasi internal
Puskesmas belum pernah
direview
● Pelaksanaan audit
sebelumnya belum sampai
pelaksanaan rencana tindak
lanjut

4 7-Jan-22 Pembinaan langsung Pertemuan di r. pertemuan

Puskesmas Ngasem
Sosialisasi penyusunan daftar
risiko

5 18-Jan-22 Pembinaan langsung ● Isi Pedoman masih perlu

lebih detail
● Panduan yang disusun
belum mengacu kepada tata
naskah
● SK Pedoman dan panduan
belum disusun

6 4-Feb-22 Pembinaan langsung Isi KAP audit internal belum

nyambung dengan lampiran

Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
Kolom 4 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 5 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Pus
elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 paramete
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian RTL

Fakta: Fakta yang ditemukan saat dilakukan audit, antara lain rekaman, pernyataan fakta atau informasi lain yan
Temuan: hasil analisis bukti audit yang dikumpulkan terhadap kriteria audit. Temuan audit dapat menunjukkan ke
Kriteria audit: kriteria yang digunakan untuk melakukan audit yang dapat berupa standar, prosedur, indikator dan
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

SKM.,M.Kes
ni, SKM.,M.Kes
rani, SKM.,M.Kes
F, SKM.,M.Kes

TEMUAN KESIMPULAN REKOMENDASI

5 6 7
Hasil penilaian instrumen Puskesmas
banyak yang masih di 1. Pemenuhan Sumber Daya 31% menyusun PPS
bawah 80% 2. Perencanaan Puskesmas 72%
3. Penggerakan dan Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas 58%
4. Pengawasan, Pengendalian, dan
Penilaian Kinerja Puskesmas 75%
5.Peningkatan Mutu Puskesmas 50%
6. Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi dan Kesehatan Lingkungan
75%
7. Pelaksanaan SKDR terhadap
Penyakit Menular Potensial
KLB/Wabah 100%
8. Cakupan Indikator Program 81%

Belum ada kesesuaian Puskesmas

dengan kriteria draft SIAP melaksanan
5.1.1; 5.2.1; 5.2.2 manajemen risiko
 Belum ada kesesuaian Puskesmas
dengan kriteria draft SIAP mereview regulasi
1.5.3.2 ; 1.5.3.3 ; 1.5.3.4 internal tentang
audit internal
Belum ada kesesuaian
dengan instrumen pembinaan
Puskesmas 1.2.V.2

Setiap unit kerja

membuat daftar
risiko keselamatan
pasien dan daftar
risiko non klinis
Belum ada kesesuaian Memperbaiki
dengan kriteria draft SIAP pedoman dan
1.5.3.2 ; 1.5.3.3 ; 1.5.3.4 panduan
Disusun draft SK
Belum ada kesesuaian pedoman dan
dengan instrumen pembinaan panduan
Puskesmas 1.2.V.2

Memperbaiki KAP
audit internal

pembinaan

ngkatkan/diperbaiki
rkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pada pembinaan sebelumnya, capaian dibandingka
ang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
aian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)
ja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
s kesehatan kabupaten/kota

man, pernyataan fakta atau informasi lain yang relevan dengan kriteria audit dan dapat diverifikasi
ia audit. Temuan audit dapat menunjukkan kesesuaian atau ketidak sesuaian terhadap kriteria audit, atau peluang perbaika
dapat berupa standar, prosedur, indikator dan target kinerja yang digunakan dalam penilaian audit
 TAHUN: 2022

RENCANA TINDAK LANJUT

TARGET WAKTU
DINAS KESEHATAN PENYELESAIAN
PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
8 9 10
Puskesmas menyusun Mendampingi proses 31 Desember 2021
PPS penyusunan PPS

Penyusunan : Pendampingan 30 Januari 2022

● Pedoman Penyusunan Regulasi
Manajemen Risiko Internal Puskesmas
● Panduan2 tentang
Manajemen Risiko
● SOP2 tentang
pelaksanaan
Manajemen Risiko
● Program kerja /
Kerangka Acuan
Program manajemen
risiko
 Penyusunan : Pendampingan 30 Januari 2022
● Pedoman Audit Penyusunan Regulasi
Internal Internal Puskesmas
● Panduan2 tentang
Audit Internal
● SOP2 tentang
pelaksanaan Audit
Internal
● Program kerja /
Kerangka Acuan
Program Audit Internal

Komitmen semua unit

kerja untuk
menindaklanjuti hasil
audit

● Memperbaiki Pendampingan
pedoman dan Penyusunan Regulasi
panduan Internal Puskesmas
● Menyusun draft SK
pedoman dan
panduan

Pendampingan
Penyusunan Regulasi
Internal Puskesmas

Tempat, 30 Maret 2022

Ketua TPCB,

TTD
dr. Rahma Sari Dewi

belumnya, capaian dibandingkan dengan target program,

ia audit, atau peluang perbaikan
 INSTRUMEN PEMAN

PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN : Kediri
ANGGOTA TPCB : 1.
2.
3.
4.
5.
6.
NAMA CLUSTER BINAAN :

NO TANGGAL JENIS PEMBINAAN FAKTA

1 2 3 4
1
2
3
4
5

Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
Kolom 4 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 5 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Pus
elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 paramete
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian RTL

Fakta: Fakta yang ditemukan saat dilakukan audit, antara lain rekaman, pernyataan fakta atau informasi lain yan
Temuan: hasil analisis bukti audit yang dikumpulkan terhadap kriteria audit. Temuan audit dapat menunjukkan ke
Kriteria audit: kriteria yang digunakan untuk melakukan audit yang dapat berupa standar, prosedur, indikator dan
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

TEMUAN KESIMPULAN REKOMENDASI

5 6 7

pembinaan

ngkatkan/diperbaiki
rkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pada pembinaan sebelumnya, capaian dibandingka
ang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
aian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)
ja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)

s kesehatan kabupaten/kota

man, pernyataan fakta atau informasi lain yang relevan dengan kriteria audit dan dapat diverifikasi
ia audit. Temuan audit dapat menunjukkan kesesuaian atau ketidak sesuaian terhadap kriteria audit, atau peluang perbaika
dapat berupa standar, prosedur, indikator dan target kinerja yang digunakan dalam penilaian audit
 TAHUN: 2022

RENCANA TINDAK LANJUT

TARGET WAKTU
DINAS KESEHATAN PENYELESAIAN
PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
8 9 10

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Ketua TPCB,

TTD
(Nama Jelas)

belumnya, capaian dibandingkan dengan target program,

ia audit, atau peluang perbaikan

 PEMANTAUAN TINDAK LANJUT

STATUS TINDAK LANJUT PERTANGGAL :.............................

NO Uraian Analisis Rencana Target waktu Penanggung
ketidaksesuaian/masalah ketidaksesuaian/masalah Tindak Lanjut penyelesaian jawab

Hasil penilaian instrumen Puskesmas menyusun

banyak yang masih di PPS
bawah 80%
Belum ada kesesuaian
dengan kriteria draft SIAP
5.1.1; 5.2.1; 5.2.2

Tim TPCB: Kepala Puskesmas

..................... ...................................
...................................
 Waktu Status
pelaksanaan penyelesaian
tindak lanjut

ala Puskesmas
.............................