Keselamatan Pasien

di
Sarana Pelayanan Kesehatan

dr. T. Bintarta M.Kes

1
 RUANG LINGKUP
MANAJEMEN RESIKO KLINIS
PENCEGAHAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
(INSIDEN)
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Kerugian/dampak buruk yang mungkin
terjadi pada suatu kegiatan.
Patient care related risks
Clinical staff related risks
Non clinical staff related risk
Facility related risks
Financial risks
Other risks
 Risiko pada saat akses ke faskes

Akses
Kegagalan melakukan akses
Keterlambatan akses
Salah menuju/memilih
tempat pelayanan
 Risiko pada saat pendaftaran

Pendaftaran
Kekeliruan identitas rekam
medis
Rekam medis tidak ditemukan,
Kartu identitas tertukar,
Rekam medis tertukar
 Risiko pada saat pengkajian dan
penyusunan rencana asuhan
Pengkajian
&
Penyusunan
Rencana asuhan

Salah diagnosis
Salah baca hasil pem penunjang
Salah interpertasi hasil
Salah menyusun rencana terapi
Risiko pada
Tindakan dan
Pemberian obat
Kekeliruan dalam penulisan resep,
pemberian obat yang tidak perlu,
tidak memberikan obat yang
diperlukan, informasi ttg obat, dsb
Pemberian pelayanan yang tidak
bersih,
Pemberian terapi yang tidak
dimonitor
 Latar belakang
Keselamatan pasien merupakan isu utama
akhir-akhir ini baik di Indonesia maupun di
Luar Negeri
Kepedulian pengambil kebijakan, manajemen
dan praktisi klinis terhadap keselamatan
pasien
Rawan komplain

14 PS.BPTPK.Rg.Gb.
 Pengertian Patient Safety
Keselamatan pasien (patient safety) : reduksi dan
meminimalkan tindakan yang tidak aman
dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin
melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran
klinis yang optimum. (The Canadian Patient Safety
Dictionary, October 2003)
 Wayne Jowett, Kehilangan Nyawa
Akibat Dokter Salah Suntik ..!

BBC, Kamis, 02 Oktober 2003, 8:22 WIB

Wayne meninggal dunia di Queens Medical Center, Nottingham, Inggris,

tepat pukul 8 pagi, setelah obat kemoterapi Vincristine yang seharusnya
disuntikkan i.v, oleh dokter disuntikkan intrathecal. Yang seharusnya
disuntikkan intrathecal adalah cytosine

Dr. Feda Mulhem dikenai hukuman 8 bulan penjara atas pembunuhan tak
direncanakan --ditambah 10 bulan penjara atas tuduhan lainnya,
menyebabkan kematian pada pasien muda, Wayne Jowett.

Slide: Dwiprahasto, Iwan, 2009

Slide: Djasri, Hanevi, 2008
 INSIDEN
Adverse event (Kejadian tidak diharapkan=KTD):
injury caused by medical management rather than
by the underlying condition of the patient
Kejadian Tidak Cedera (KTC) :Penanganan klinis tidak
sesuai tapi tdk menimbulkan cedera.
Near miss (Kejadian nyaris cedera=KNC): suatu
kejadian atau situasi yang sebenarnya dapat
menimbulkan kecelakaan, trauma atau penyakit
tetapi belum terjadi karena secara kebetulan
diketahui atau upaya pencegahan segera dilakukan
(salah identitas pasien namun segera diketahui
sebelum dilakukan tindakan)
Kondisi Potensial Cedera (KPC): suatu keadaan yang
mempunyai potensi menimbulkan cedera (alat
rusak)
 Manajemen risiko

Proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,

meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara
menyeluruh
 Manfaat manajemen risiko
Pengendalian thd timbulnya adverse event
Meningkatkan perilaku untuk mencari peluang
perbaikan sebelum suatu masalah terjadi
Memperbaiki citra
Proteksi terhadap tuntutan
 Clinical risk management
Manajemen risiko dalam pelayanan
klinis
Clinical Risk Management adalah
meminimalkan risiko terhadap pasien :
dengan mengenal kesalahan atau
kemungkinan kesalahan selama mendapat
asuhan klinis,
belajar dari pengalaman terhadap setiap
adanya adverse event,
mengenal faktor-faktor yang berpengaruh
terhadap terjadi kesalahan/risiko,
memastikan bahwa dilakukan tindakan
untuk mencegah terjadi kesalahan/risiko,
dan
membangun sistem untuk mengurangi
terjadinya risiko.
 Audits, complaints,
Risk identification brainstorming
and incidents
Risk analysis Severity analysis
RCA
Adverse event/risk
Management process Risk evaluation Risk registers
Action plan

Eliminate or minimize
Risk treatment risk

Ongoing monitoring Review the effectiveness

 Risk
assessment
Identifikasi risiko
Analisis risiko
Evaluasi risiko
Identifikasi risiko

Audit
Komplain
Incidents
Brainstorming
 Tools untuk risk analysis

Severity assessment
Root Cause Analysis
Failure mode and effect analysis
 Severity assessment

Menentukan tingkat keparahan risiko:

Variabel yang digunakan untuk menilai severity:
Dampak risiko
dan
Probabilitas
Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare

Probability

1. Extreme risk
Severity 2. High risk
assessment 3. Moderate risk
4. Low risk
Severity
(Dampak)

Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal
 Dampak risiko (Severity)
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Minimal Tidak ada cedera

2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet

Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor Cedera berat, mis : cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5 Ekstrem Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit

28 t
 Probabilitas
Frequent: Sangat sering terjadi (Tiap
minggu/bulan) : 5
Probable: Sering terjadi (bbrp kali/tahun) : 4

Possible: Mungkin terjadi (1 - 2 tahun/kali) : 3

Unlikely: Jarang terjadi (2 - 5 th/kali): 2

Rare: Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali): 1

 Dampak Minimal MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Probabilitas
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( 2 - 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali) 30 dr Luwi - PMKP 7 Okt
1
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Kepala Puskesmas
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
(TINGGI) hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin
31
Root Cause Analysis

Kategori merah atau kuning

 Langkah RCA
Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian
Pelajari kejadian
analisis sebab,
menyusun rencana tindakan, dan
melaporkan proses analisis dan temuan.
 Mempelajari kejadian
menentukan masalah
mengumpulkan bukti-bukti yang nyata
melakukan wawancara
meneliti lingkungan kejadian
mengenali faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap timbulnya kejadian
mengenali kejadian-kejadian yang mengawali
(trigger)
 melakukan analisis dengan menggunakan
pohon masalah/diagram tulang ikan untuk
mengetahui kegiatan atau kondisi yang
menyebabkan timbul kejadian,
lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang
melatar belakangi timbulnya kejadian atau
sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan
3. Akar penyebab masalah
 mengidentifikasi akar-akar penyebab:
Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem
pengelolaan sumber daya manusia termasuk
reward system
Metod : Sistem pengendalian
Sarana : Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan
manajemen sumber daya
rumuskan pernyataan akar masalah
 Memahami penyebab kejadian
Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja
dilakukan oleh seseorang
Kondisi laten: breakdown dari proses atau
sistem:
Kurangnya pendidikan
Gagal mengikuti prosedur
Alat yang rusak
dsb
 Susun rencana tindakan
Menetapkan strategi yang tepat untuk
mengatasi penyebab yang diidentifikasi
Rencana tindakan disusun untuk tiap akar
penyebab kejadian
Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan
dalam organisasi
Jika tidak ada kejadian, tetapi
kita akan memperbaiki suatu
sistem agar minimal risiko,
maka lakukan
FMEA
 Preventing Adverse Events

After the occurrence

Root Cause Analysis

41
Before the Occurrence Failure Modes &
Effects Analysis (FMEA)

FMEA is a team-based, systematic, proactive

technique that is used to prevent process and
product problems before they occur.

42
 Difference between FMEA and RCA
Characteristics FMEA RCA

Analysis Proactive Reactive

Questions Hypothetical Actual

Approach Prospective retrospective

43
Failure Mode and Effect Analysis
 Apakah FMEA
Suatu alat mutu untuk
mengkaji suatu prosedur
secara rinci, dan mengenali
model-model adanya
kesalahan pada suatu
prosedur, melakukan
penilaian terhadap tiap model
kesalahan, dengan mencari
penyebab terjadinya,
mengenali akibat dari
kesalahan, dan mencari solusi
dengan melakukan perubahan
disain/prosedur
 Langkah-langkah
Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat
dalam suatu proses
Gambarkan alur proses yang ada sekarang
Kenalilah Failure modes pada proses
tersebut
Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk
tiap model kesalahan/kegagalan
Kenalilah apa akibat dari adanya failure
untuk tiap model kesalahan/kegagalan
 Langkah-langkah.
Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
1 : tidak pernah, 10 sangat sering
Kegawatannya (severity): (SV)
1 : tidak gawat, 10 sangat gawat
Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT)
1 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan:
Occ x SV x DT
Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
Failure Cause of Effects OCC SV DT RPN Solution Outcome
Mode failure of failure measure

Occ : occurrence
SV : severity
DT : detectable
RPN: risk priority number
 Severity Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan sistem
berbahaya tanpa tanda-tanda yang mendahului
9 Sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada pelanggan atau
8 berbahaya gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan adanya
tanda yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan tingkat
ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung
sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan
6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan pelanggan
5 sedang dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem

4 Berbahaya Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan
3 ringan sampai mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem
sedang yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan

2 Berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya
ringan masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada
sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
 Occurence Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat
terjadinya dapat
dipastikan
9 Hampir tidak Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
dapat
dihindarkan
8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
7 terjadai sangat
tingggi
6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan
5 terjadi tinggi
sedang
4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan
3 terjadi sedang
2 Kemungkinan Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
terjadi rendah

1 Kemungkinan Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir
terjadi amat terjadi
sangat rendah
 Detection Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
untuk diketahui
9 Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan
8 diketahui tidak segera dapat dilakukan

7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang
6 baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan

Berpeluang sedang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan
5 untuk diketahui secara sampling

4 Berpeluang tinggi Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3 untuk diketahui
2 Berpeluang sangat Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
tinggi untuk
diketahui
1 Hampir dipastikan Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah kesalahan
untuk diketahui
Menetapkan cut off pointdengan
Pareto
Urutkan failure mode dengan nilai RPN dari
yang tertinggi ke yang terendah
Hitung persentase kumulatif
Perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80
%, maka pada nilai kumulatif 80 % tersebut
kita tetapkan sebagai cut off point
 Contoh
Modus RPN Kumulatif Persentase
kegagalan/kesa Kumulatif
lahan
Modus 1 320 320 26,4 %

Modus 4 270 590 48,7 %

Modus 3 240 830 68,6 %

Modus 2 160 990 81,8 % Cut off: 160

Modus 6 100 1090 90,1 %

Modus 5 80 1170 96,7 %

Modus 7 40 1210 100 %

Jadi yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adalah:

modus 1, 4, 3, 2
 Menentukan area prioritas
Area/unit High risk High cost High Problem Total Urutan
kerja volume Prone Prioritas

Gawat 10 7 4 4 25 III
darurat
Rawat jalan 5 5 8 4 22 VI

Farmasi 9 8 8 5 30 I

Laboratorium 9 8 8 4 29 II

Rawat inap 6 7 5 6 24 IV

Pendaftaran 6 4 8 5 23 V
 TIM PMKP
Ketua

Sekretaris

KOORD
KOORD
KESELAMATAN
MUTU KLINIS PASIEN

BP
PENDAFTARAN BP GIGI LAB FARMASI
UMUM
 ORGANISASI

TIM PMKP
Bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas
Mengembangkan Program peningkatan mutu klinis dan
Keselamatan Pasien
Menyususun kebijakan dan prosedur terkait Keselamatan
pasien
Melaksanakan manajemen resiko klinis
Pelatihan internal keselamatan pasien
Pencatatan pelaporan insiden, analisis dan solusi
 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN
1. Hak pasien;
2. Mendidik pasien dan keluarga;
3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan
pelayanan;
4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien;
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
keselamatan pasien;
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien; dan
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf
untuk mencapai keselamatan pasien.
 1. Hak Pasien

Dokter wajib memberikan informasi secara

jelas dan benar kepada pasien dan
keluarganya tentang rencana dan hasil
pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk
pasien termasuk kemungkinan terjadinya
insiden.
 2. Mendidik pasien dan keluarga

Kewajiban pasien dan keluarga

Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan

jujur.
Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan
keluarga.
Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang
tidak dimengerti.
Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang
rasa.
Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
 3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan
pelayanan

koordinasi pelayanan secara menyeluruh

mulai dari saat pasien masuk, pemeriksaan,
diagnosis, perencanaan pelayanan,
tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien
keluar dari rumah sakit.
komunikasi dan transfer informasi antar
profesi kesehatansehingga dapat tercapainya
proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan
efektif.
 4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien

Pengumpulan data kinerja yang antara lain

terkait dengan : pelaporan insiden,
manajemen risiko.
Melakukan evaluasi intensif terkait dengan
semua insiden, dan secara proaktif melakukan
evaluasi satu proses kasus risiko tinggi (FMEA)
Menggunakan semua data dan informasi hasil
analisis untuk menentukan perubahan sistem
yang diperlukan, agar kinerja dan keselamatan
pasien terjamin
 5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
keselamatan pasien

Terdapat tim untuk mengelola program keselamatan pasien.

Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua
komponen dari puskesmas terintegrasi dan berpartisipasi
dalam program keselamatan pasien
Tersedia mekanisme pelaporan berkaitan dengan insiden
termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas
tentang Analisis Akar Masalah Kejadian Nyaris Cedera (Near
miss) dan Kejadian Sentinel pada saat program keselamatan
pasien mulai dilaksanakan.
 6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

Puskesmas memiliki program pendidikan,

pelatihan dan orientasi bagi staf baru yang
memuat topik keselamatan pasien sesuai
dengan tugasnya masing-masing.
Menyelenggarakan pelatihan tentang
kerjasama kelompok (teamwork) guna
mendukung pendekatan interdisipliner dan
kolaboratif dalam rangka melayani pasien.
 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf
untuk mencapai keselamatan pasien

Merencanakan dan mendesain proses manajemen

informasi keselamatan pasien untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal dan eksternal.
Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan
akurat
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II: Peningkatan komunikasi yang efektif
SasaranIII: Peningkatan keamananobatyang perlu
diwaspadai (high-alert)diwaspadai (high-
alert)
Sasaran lV: Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
Sasaran V: Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
Sasaran VI: Pengurangan risiko pasien jatuh
 PELAPORAN PMKP
Pelaporan ke Dinas Kesehatan
Pelaporan kegiatan PMKP termasuk insiden
mencakup KTD, KNC, KTC dan KPC.
Sistem pelaporan insiden eksternal harus dijamin
keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa
identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak
berhak
Pelaporan insiden ditujukan untuk menurunkan
insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka
meningkatkan keselamatan pasien dan tidak
untuk menyalahkan orang (non blaming).
Terimakasih

PS.BPTPK.Rg.Gb. 67