DIKLAT

RS HERMINA BITUNG

TAHUN 2018
 MENGAPA KESELAMATAN PASIEN ???

KEPERCAYAAN PELAYANAN

MASYARAKAT RUMAH SAKIT

KTD (KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN)

• BIAYA
• KONFILK
• SENGKETA MEDIS
• MAL PRAKTEK
• BLOW-UP
PERATURAN UU KESELAMATAN PASIEN
PERMENKES
UU NO. 44 THN 2009 UU NO. 29 THN 2004
1691/VIII/2011
• RUMAH SAKIT • KESELAMATAN • PRAKTEK
• Pasal 43  PASIEN KEDOKTERAN
Keselamatan Pasien • Pasal 5  RS dan
Tenaga Kes wajib
melaksanakan
program KPRS
• Pasal 6  RS
membentuk TIM
KPRS
• Pasal 7  Standar
Keselamatan Pasien
• Pasal 8  Sasaran
Keselamatan Pasien
• Pasal 9  7 Langkah
Menuju Keselamatan
Pasien
 KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
(KPRS)

Sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman

• Asessmen Risiko
• Identifikasi & Pengelolaan Risiko Pasien
• Pelaporan & Analisis Insiden
• Kemampuan Belajar dari Insiden & Tindak Lanjutnya
• Implementasi Solusi untuk Meminimalkan Risiko

Penjelasan UU 44/2009 tentang RS pasal 43

 TUJUAN KESELAMATAN PASIEN

Terlaksananya
Terciptanya Meningkatkan program-program
budaya akuntabilitas RS Menurunnya KTD pencegahan
keselamatan terhadap pasien & di RS sehingga tidak
pasien masyarakat terjadi
pengulangan KTD
 TATA LAKSANA PELAYANAN
7 Standar Sasaran
Keselamatan Pasien
•1. Hak Pasien
•2. Mendidik Pasien Dan
Keluarga
•3. Keselamatan Pasien Dalam
Kesinambungan Pelayanan
•4. Penggunaan Metode-
Metode Peningkatan Kinerja
Untuk Melakukan Evaluasi Dan
Program Peningkatan
Keselamatan Pasien
•5. Peran Kepemimpinan Dalam
Meningkatkan Keselamatan
Pasien
•6. Mendidik Staf Tentang
Keselamatan Pasien
•7. Komunikasi Merupakan
Kunci Bagi Staf Untuk
Mencapai Keselamatan Pasien
7 Langkah Sasaran
Keselamatan Pasien
•1. Bangun Kesadaran Akan
Nilai Keselamatan Pasien
•2. Pimpin Dan Dukung Staf RS
•3. Integrasikan Aktivitas
Pengelolaan Risiko
•4. Kembangkan Sistem
Pelaporan
•5. Libatkan Dan Berkomunikasi
Dengan Pasien
•6. Belajar Dan Berbagi
Pengalaman Tentang
Keselamatan Pasien
•7. Cegah Cedera Melalui
Implementasi Sistem
Keselamatan Pasien
6 Sasaran Keselamatan
Pasien
• 1. Ketepatan Identifikasi
Pasien
• 2. Peningkatan Komunikasi
Yang Efektif
• 3. Peningkatan Keamanan
Obat Yang Perlu Diwaspadai
(High Alert Medication)
• 4. Kepastian Tepat Lokasi,
Tepat Prosedur, Tepat
Pasien Operasi
• 5. Pengurangan Risiko
Infeksi Terkait Pelayanan
Kesehatan
• 6. Pengurangan Risiko
Pasien Jatuh
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
(IKP)

Kejadian yang mengakibatkan/berpotensi

harm (penyakit, cedera, cacat, kematian,
dll) yang tidak seharusnya terjadi.
 JENIS INSIDEN
JENISKESELAMATAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
PASIEN
KTC
SENTINEL
• KTD yangyang
Insiden mengakibatkan
sudah terpaparkema an atautetapi
ke pasien, cederadak
yang
serius.
menimbulkan cedera
• Tergolong Sen nel : Kema an dak terduga yang dak
KTD
disebabkan oleh penyakit/kondisi pasien; Hilangnya
fungsi utama secara permanen yang dak disebabkan
• oleh
Insiden yang mengakibatkan
penyakit/kondisi pasien;cedera pada pasien
Pembedahan dengan
• lokasi,
Cederaprosedur/pasien
dapat diakibatkanyang
olehsalah;
kesalahan medisbayi/bayi
Penculikan karena
dak dapat
yang dicegahdengan orang tuanya
dak pulang
 ALUR PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
PELAKSANA ATASAN TIM KESELAMATAN RS DIREKSI KPRS
GROUP

Staf Terkait LAPORAN KEJADIAN

TANGANI SEGERA Buat Laporan IKP V
Buat Kronologis (2 X 24 JAM)
(1x24 jam)

RISK
Grading

INSIDEN
(KTC/KPC/KTD/
Biru / Kuning /
RCA
KNC/SENTINEL) Hijau Merah
2 Minggu

SIMPLE Laporan Kejadian Hasil

INVESTIGASI Investigasi
Maksimal 1 Minggu

ANALISIS/REGRADING

Feed Back Pembelajaran/ DIREKSI KPRS GROUP

ke Unit (Rekomendasi)
Mengapa
Apa Yang Harus
Pelaporan
Dilaporkan?
Penting ?

Awal proses pembelajaran Masalah seharusnya tidak

untuk mencegah kejadian terjadi dan berdampak pada
yang sama terulang keselamatan pasien serta
kembali. berisiko/berpotensi pada
tuntutan hukum
Terdokumentasi dengan
baik, sehingga dapat
Masalah yang dapat
dilakukan analisa serta
dijadikan pelajaran untuk
tindakan korektif /
mengeliminasi risiko
preventif selanjutnya

Untuk perbaikan mutu

Masalah yang mempunyai
pelayanan RS secara
dampak terhadap risiko
keseluruhan
keuangan/peralatan
 DO AND DON’T
 JANGAN melaporkan insiden lebih dari 48 jam
 JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow up
atau di tandatangani

 JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat

dalam incident report

 JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian dari rekam medis

pasien

 JANGAN membuat copy incident report untuk alasan apapun

 CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi

LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN
Nama Pembuat Tanda Tangan
Unit Kerja / Jabatan : ......................

No. Tgl Jam Uraian Kejadian *

•Diisi Lengkap (Siabidibame = Siapa, apa, bilamana, dimana,mengapa)

•RAHASIA dan JANGAN DI FOTO COPY
 RISK GRADING MATRIX ANALYSIS

I. PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY

Tingkat
Deskripsi Dampak
Resiko
1 Tidak Tidak ada cedera
Signifikan

2 Minor a. Cedera ringan mis. Luka lecet

b. Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderat a. Cedera sedang mis. Luka robek
b. Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit.
c. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Mayor a. Cedera luas / berat mis. Cacat, lumpuh

b. kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual ( irreversibel ), tidak berhubungan dengan
penyakit
II. PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI

Level DESKRIPSI
1 Rare(>5 thn/x) - JARANG TERJADI

2 Unlikely (2-5 thn/x) – HAMPIR TIDAK MUNGKIN

3 Possible (1-2 thn/x) – MUNGKIN TERJADI / bisa terjadi

4 Likely (Bebrp x /thn) – SANGAT MUNGKIN

5 Almost certain(Tiap mgg /bln)

– HAMPIR PASTI TERJADI

PENENTUAN BANDS RISIKO

Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik

Signifikan 2 3 4 5
1
Sangat sering
terjadi
(Tiap mgg/bln )
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
5
Sering terjadi
( Bbrp kali / thn ) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi
( 1-<2 kali / thn ) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
( >2-<5kali / thn ) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang
terjadi
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( >5 th/ kali )
1
PENENTUAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO

LEVEL / BANDS TINDAKAN

Ekstrim Resiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 30 hari
( sangat tinggi ) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
Direktur,

High Resiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 30 hari, kaji

( tinggi ) dengan detil & perlu tindakan segera serta
membutuhkan perhatian top manajemen,

Moderate Resiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling

(sedang ) lama 1 minggu , manajer terkait sebaiknya menilai
dampak terhadap biaya dan kelola resiko

Low Resiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling

( rendah ) lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur
KASUS :
Ketidaksesuaian pengisian status & penempelan label rawat jalan pada resep akibat
petugas di poliklinik salah melakukan pemanggilan pasien dan tidak menyebutkan no
urut serta nama penanggung jawab sehinggan pasien lama menunggu waktu panggil
dan penempelan label.

Insiden Keselamatan Pasien ???

KASUS :
Pemberian obat analgetik infus pump continous yang seharusnya 2x24 jam namun habis
dalam waktu 12 jam pada pasien rawat inap ny.X usia 15 thn

Insiden Keselamatan Pasien ???

KASUS :
Ketidaksesuian pemberian injeksi epinefrin pada pasien RWI yang seharusnya diberikan
untuk tampon hidung namun diberikan secara IV meyebabkan pasien sesak di RWI.

Insiden Keselamatan Pasien ???