SeSI 07a – 27 Maret 2020

MANAJEMEN MUTU DAN Drg. INDAH ROSANA DJAJADIREDJA ,

PATIENT SAFETY Ext. M.Kes., MMR

PATIENT
SAFETY
 TUJUAN YANG AKAN DICAPAI
Pada akhir pertemuan : Memahami mutu dan
TIU keselamatan pasien

Menjelaskan sejarah keselamatan pasien

Menjelaskan pentingnya tentang keselamatan pasien

TIK Menjelaskan pengertian keselamatan pasien

Menjelaskan 7 langkah keselamatan pasien

Menjelaskan 6 sasaran keselamatan pasien

 TUJUAN PEMBELAJARAN
• Menjelaskan proses manajemen keselamatan
pasien di rumah sakit

• Mendiskusikan hal-hal yang penting sehubungan

dengan kejadian insiden klinis dan melaksanakan
pelaporan keselamatan pasien

• Membahas strategi setelah terjadinya adverse

event
 KESELAMATAN PASIEN DALAM
UU. NO 44 TH 2009 TENTANG RUMAH SAKIT

Asas & Tujuan : Pasal 2

• RS diselenggarakan berasaskan Pancasila

dan didasarkan kepada nilai kemanusiaan,
etika & profesionalitas, manfaat, keadilan,
persamaan hak & anti diskriminasi,
pemerataan, perlindungan dan keselamatan
pasien, serta mempunyai fungsi sosial.
 KESELAMATAN PASIEN DALAM
UU. NO 44 TH 2009 TENTANG RUMAH SAKIT

Tujuan : Pasal 3 ayat b

• memberikan perlindungan terhadap keselamatan
pasien, masyarakat, lingkungan RS dan SDM di RS

Kewajiban RS : Pasal 29 ayat b

• memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
anti diskriminasi, & efektif dgn mengutamakan
kepentingan pasien sesuai standar pelayanan RS.
 ERA PATIENT SAFETY DI INDONESIA
Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien
Keselamatan Pasien di RS sudah mulai
oleh Menteri Kesehatan masuk Penilaian
RI, di Jakarta Akreditasi

21 2008
1 Juni Keselamatan
2005
Agustus 2006 2007 Pasien RS
2005 telah mulai di
Akreditasi
oleh KARS
• Workshop KP & MR Klinis, telah diikuti hampir
PERSI membentuk
1900 Staf RS dari + 250 RS seluruh Indonesia
badan nasional :
• Buku Pandauan Nasional Keselamatan Pasien
Komite
RS
Keselamatan • Buku Pedoman Pelaporan IKP
Pasien Rumah • KKI : Standar Kompetensi Dokter :
Sakit Keselamatan Pasien
 Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

Keselamatan Pasien : Pasal 43

RS Pelaporan IKP pd
Standar Keselamatan
melaporkan ayat 2 dibuat Ketentuan
Pasien dilaksanakan
kegiatan ayat secara anonim & lebih lanjut
RS wajib melalui pelaporan
2 kepada ditujukan utk mengenai
menerapkan insiden, mnganalisa &
komite yang mengkoreksi keselamatan
Standar menetapkan
membidangi sistem dlm pasien ayat 1
Keselamatan pemecahan masalah
keselamatan rangka & ayat 2 
Pasien dlm rangka
pasien yang meningkatkan Peraturan
menurunkan angka
ditetapkan keselamatan Menteri
KTD
Menteri pasien
3 FONDASI PELAYANAN
RUMAH SAKIT
““Safety is a ETIK
fundamental principle
of patient care and a
critical component of
Quality Management.”
MUTU,
(World Alliance for Patient
Safety, Forward Programme,
PATIENT
WHO, 2004) EBM/ VBM SAFETY,
World Alliance for RISK MANA-
Patient Safety, GEMENT
Forward ogramme,
WHO, 2004)
 Isu kesehatan global yang serius

Patient Centeredness

Tidak boleh ada pasien menderita cedera

yang dapat dicegah
Medical error  meningkatkan biaya atas
kesehatan
PATIENT
SAFETY Tuntutan kasus malpraktek meningkat.
PENTING? Meningkatkan kepercayaan masyarakat
terhadap pelayanan

Mencegah konflik (blamming) antara dokter /

petugas kesehatan / pasien
KESELAMATAN PASIEN
(PATIENT
DEFINISI: SAFETY)

Adalah : Bebasnya pasien dari cidera yg tdk

seharusnya terjadi atau cidera yg potensial
terjadi terkait dgn pelayanan kesehatan.

Is Defined as : Prevention of harm to

patient, where harm can occur through
errors of commision or omission.
Risk

• The probability that an incident will occur.

Patient safety

• the reduction of risk of unnecessary harm

associated with healthcare to an acceptable
minimum. (WHO-
ICPS,2009)
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
KPRS
Suatu Hal ini termasuk:
sistem • asesmen risiko,
dimana RS • identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan
dgn risiko pasien,
membuat • pelaporan & analisis insiden, *kemampuan
asuhan belajar dari insiden & tindak lanjutnya serta
pasien • implementasi solusi untuk meminimalkan
lebih aman. timbulnya risiko.
 TUJUAN PATIENT
1.Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah
sakit SAFETY

2. Meningkatnya akutanbilitas rumah sakit terhadap

pasien dan masyarakat

3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di

rumah sakit.

4. Terlaksananya program-program pencegahan

sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak
diharapkan.
MANAGING A CLINICAL
ACCIDENT

Drg. INDAH ROSANA DJAJADIREDJA, M.Kes., MMR

 KESALAHAN MEDIS (MEDICAL ERROR)

Kesalahan yang terjadi

dalam proses asuhan medis
yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien.
KKP
-RS
 KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/

Adverse Event

• Suatu kejadian yang mengakibatkan

cedera yang tidak diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan (commission) atau
karena tidak bertindak (ommision), dan
bukan karena “underlying disease” atau
kondisi pasien
KKP
-RS
 NYARIS CEDERA (NC)/NEAR MISS

Suatu kejadian akibat melaksanakan

suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission), yang dapat
mencederai pasien, tetapi cedera serius
tidak terjadi, karena :
“keberuntungan”(mis.,pasien terima
suatu obat kontra indikasi tetapi tidak
KKP timbul reaksi obat), karena :
-RS
 KONDISI BERPOTENSI
MENYEBABKAN CEDERA (KPC)

suatu keadaan yang mempunyai potensi

menimbulkan cedera, contoh :
• “pencegahan” (suatu obat dengan
overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf
lain mengetahui dan membatalkannya
sebelum obat diberikan), atau
• “peringanan” (suatu obat dengan over
dosis lethal diberikan, diketahui secara
KKP dini lalu diberikan antidotenya)
-RS
 DEFINISI
Clinical An event or circumstance which could have
incident or did harm a patient
Near miss An incident which did not reach a patient
No-harm An incident which reached the patient but did
incident not cause harm
Adverse
event
An incident that harmed a patient

Clinical incidents = Near misses (90%) + Adverse events (10%)

 RINGKASAN AWAL
• Kesalahan sering tidak terhindarkan

• Pada saat terjadi kesalahan di lingkungan klinik, akan ada

konsekuensi yang dapat mengakibatkan kondisi yang sangat
berbahaya bagi seseorang

• Selalu mempertimbangkan keadaan kemungkinan terjadi kesalahan

dalam melaksanakan pelayanan dan pikirkan cara untuk
meminimalkan kesalahan tersebut
 STRATEGI
1. • PEMBENTUKKAN TIM KESELAMATAN

2. • SOSIALISASI UPAYA KESELAMATAN PASIEN KE SELURUH UNIT

• PENYUSUNAN DOKUMEN UPAYA KESELAMATAN PASIEN

3. (KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN, SOP DAN REKAM
IMPLEMENTASI)

• PENYUSUNAN MEKANISME MONITORING & EVALUASI SERTA

4.
PENCATATAN & PELAPORAN
6 TUJUAN KESELAMATAN PASIEN

UA N
TU J TAN
6 MA
ELA
S
KE ASIEN
P
GOAL 1 - IDENTIFIKASI PASIEN
GOAL 2 - KOMUNIKASI EFEKTIF
GOAL 3 - PENINGKATAN KEAMANAN OBAT

1. Penulisan Resep yang mudah terbaca

2. Peningkatan Keamanan saat pemberian obat
3. yang BENTUK MIRIP , NAMA MIRIP
 GOAL 4 - KEPASTIAN TEPAT LOKASI,
TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT OPERASI
GOAL 6 - PENGURANGAN RISIKO INFEKSI
TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
HAND HYGIENE

REDUCE
NOSOCOMIAL
INFECTION  SAFETY BOX
GOAL 5 - RE
GOAL 6 - PENGURANGAN RISIKO JATUH
KAPAN KITA MENCUCI TANGAN
?
CUCI TANGAN
 ADVERSE EVENTS HAPPEN ?

Think about an incident you were involved in

What happened?

What was the error?

What happened next?

• Think more about the facts, not how it felt. We will be dealing with
the feelings and emotions later
 WHAT SHOULD HAPPEN
AFTER AN ADVERSE
Assessment EVENT?
& treatment of
patient to minimise harm

Open disclosure

Identification &
notification of the
e n adverse event
pp
ha rse
u ld ve Review of
ho ad
s n t? circumstances &
at r a n
h fte ve contributing factors
W a e
 Sampaikan kejadian melalui komunikasi saat terjadinaya
kejadian yang tidak diinginkan dalam pelayanan kesehatan
termasuk :
• Mengekspresikan penyesalan;
• Menjelaskan kejadian secara fakta;
• Konsekuensi kejadian; dan
• Tetapkan langkah-langkah untuk mengelola perbaikan dan dan
mencegah kejadian yang sama terulang kembali..

Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare. Open disclosure

standard. Canberra: Commonwealth of Australia, 2003
REPORTING
Hasil dari beberapa studi di Australia
memperlihatkan adanya Hypothesa
adanya hubungan antara situasi dan
incident klinik :

90% petugas
mengaatakan mereka
tidak akan membuat
Junior Medical Officers and laporan
Medical Error PMIT 2007
 Feelings of shame or guilt
Fear of punishment/ retribution
Membership of profession that values perfection
Why System factors
doctors Inadequate or no feedback
may not Time constraints
report?
Lack of confidentiality
Failure to respect or have faith in process
Junior Medical
Lack of knowledge on how to report Officers and Medical
Error PMIT 2007
WHY DOCTORS MAY NOT REPORT

I don’t like to fill in an incident report – it seems a lot of

effort, for no outcome”

“There doesn’t seem to be a point in writing an incident

form because you never get any feedback..”

“I don’t know the process of what happens after the

reporting of an error- I don’t want to get someone into
trouble”
Junior Medical
Officers 2007
 WHY DOCTORS MAY NOT REPORT

“I want to know if I
“It’s frightening not
“I don’t have any faith have made a mistake, to
knowing what’s going to
in ‘no blame’ policies – address it and to
happen if I report an
I think when it comes improve – to
error, and what it means
down to it, you would be continuously
to me. Am I going to get
alone” improve…… but it
into trouble?”
doesn’t happen”
HOW DOES INCIDENT REPORTING LEAD
TO IMPROVED PATIENT SAFETY?
System
wide X Clinical
Corrective Incident
Action Safety Improvement Cycle -
Source - Second Report into
Clinical Incidents in
Local
Corrective
Recognize Queensland – Patient Safety:
Action
Incident
From Learning to Action II
(2008). Available at
http://www.health.qld.gov.au/
patientsafety/documents/lear
Incident
Analysis
Notify
Incident
n2.pdf
 WHY REPORT?

Pelaporan akan merupakan awal untuk

melakukan perbaikan untuk meminimalisasi
KTD sd. 50 – 75%
• Perubahan prosedur
• Melaksanakan audit
• Mengisi Lembar Kerja dan supervisi
• Umpan balik dan diskusi
• Cheklist
Dalam menanggapi kesalahan mereka, dokter
FEELINGS/REACTIONS
berkata dukungan yang mereka butuhkan adalah

63%  ada yang dapat diajak bicara

59%  Menetapkan kembali

kompetensi profesional

48%  melakukan validasi terhadap

keputusan proses yang dilakukan

The emotional impact of mistakes

30%  jaminan atas kesalahan on family physicians. Newman MC
mereka 1996
 • Talking
• Pembelajaran/perubahan
• Bertindak
• Aktifitas fisik
KIAT PENANG- • Dukungan dari yang
GULANGAN berwenang

Adapted from Residents responses to medical error : coping,

learning, and change.
Engel et al 2006
Support yang diharapkan
Konsultan
Pejabat Pendidikan Kedokteran
Direktur Pendidikan dan Pelatihan
Penasehat Hukum Kesehatan
Program Perlindungan Pegawai
 Kurangnya laporan dokter tentang insiden klinik

Laporan insiden klinik akan meningkatkan

RINGKASAN Keselamatan Pasien

Saat ini harus tanggap terhadap proses laporan

kejadian insiden di unit masing-masing

Saat ini harus tanggap terhadap kiat sukse setelah

mengalami kejadian yang tidak diharapkan