Patient Safety

ASPEK PASIEN DALAM

MANAJEMEN RISIKO
DI RUMAH SAKIT
Sesi 07b – 27 Maret 2020
INDAH ROSANA DJAJADIREDJA, drg., M.Kes., MMR
DEFINIS
I KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
• suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman yang meliputi asesmen
risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
Kohn, Corrigan & Donaldson,
2000

• Tidak adanya kesalahan atau bebas dari

cedera karena kecelakaan.

Keselamatan

• suatu kebudayaan, bukan suatu

ketentuan
 Patient care related risk :
Risiko pasien ketika masuk rumah sakit
Risiko yang
mungkin Medical staff related risk :
terjadi pada Risiko tenaga kesehatan ketika menerima pasien
sarana
pelayanan Employee related risk.
kesehatan Risiko tenaga non kesehatan
(McCaffrey &
Hagg-Ricken, Property related risk.
Risk Contoh: di depan, teras basah.
management Financial risk
handbook, pp
10-104, 2004) Other risk
(e.g.: property & liability losses related to operation of automobiles,
truck, vans, ambulances)
 HIDUP SECARA JUJUR

TIDAK MERUGIKAN ORANG LAIN

MEMBERIKAN MASING-MASING
SEMBOYAN HAKNYA
HUKUM PRIMUM NON NOCERE

JURIS PRAECEPTA SUNT HAEC;

HONESTE VIVERE, ALTERUM NON
LAEDERE; SUUM CUIQUE
TRIBUERE.
 HUKUM DAN PERLINDUNGAN HAK MASYARAKAT

UU SEBAGAI WUJUD PERATURAN HUKUM DAN SUMBER HUKUM FORMAL

MERUPAKAN ALAT KEBIJAKAN PEMERINTAH NEGARA DALAM MELINDUNGI,
MENJAMIN HAK-HAK MASYARAKAT SEBAGAI WARGA NEGARA.

PERLINDUNGAN KEPENTINGAN MANUSIA MERUPAKAN HAKEKAT HUKUM

– DIWUJUDKAN DALAM PERATURAN HUKUM, BAIK PER-UU- AN MAUPUN
PERATURAN HUKUM LAINNYA.

PERATURAN HUKUM TDK SEMATA-MATA DIRUMUSKAN DALAM BENTUK PER-

UU, NAMUN BERLAKU DAN MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM MENGIKAT,
SEPANJANG DIPERIN-TAHKAN OLEH PER-UUAN
 UU No. 29 Tahun 2004 PRAKTIK KEDOKTERAN

UU NO.36 Tahun 2009 tentang KESEHATAN

UU NO.44 Tahun 2009 tentang RUMAH SAKIT

PP NO.32 Tahun 1996 tentang TENAGA KESEHATAN

PP No. 93 Tahun 2015 tentang RUMAH SAKIT PENDIDIKAN

PMK RI No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang

KESELAMATAN PASIEN

KMK 129/Menkes/SK/II/2008 tentang STANDAR

PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT

DASAR HUKUM
TANGGUNG JAWAB HUKUM

Ps. 58 UU No. 36/2009

SETIAP ORANG BERHAK MENUNTUT GANTI RUGI TERHADAP
SESEORANG, TENAGA KESEHATAN, DAN/ATAU
PENYELENGGARA KESEHATAN YG MENIMBULKAN KERUGIAN
AKIBAT KESALAHAN ATAU KELALAIAN DALAM PELKES YG
DITERIMANYA.

TIDAK BERLAKU BAGI TENAGA KESEHATAN YANG

MELAKUKAN TINDAKAN PENYELAMATAN NYAWA ATAU
PENCEGAHAN KECACATAN SESEORANG DALAM KEADAAN
DARURAT.
TANGGGUNG JAWAB HUKUM
RUMAH SAKIT

Ps. 46 UU No. 44/2009

RUMAH SAKIT BERTANGGUNG JAWAB SECARA HUKUM TERHADAP
SEMUA KERUGIAN YANG DITIMBULKAN ATAS KELALAIAN YANG
DILAKUKAN TENAGA KESEHATAN DI RS.

Ps. 45. (2) UU No. 44/2009

RUMAH SAKIT TIDAK DAPAT DITUNTUT DALAM
MELAKSANAKAN TUGAS DALAM RANGKA MENYELAMATKAN
NYAWA MANUSIA.
KERUGIAN PASIEN DAN TANGGUNGJAWAB HUKUM

KERUGIAN PASIEN DAN TANGGUNGJAWAB HUKUM

BERPOTENSI MENIMBULKAN SENGKETA HUKUM.

pEMERINTAH BERTANGGUNGJAWAB
MENGELUARKAN KEBIJAKAN TENTANG
KESELAMATAN PASIEN. KESELAMATAN PASIEN YANG
DIMAKSUDKAN ADALAH SUATU SISTEM DIMANA
RUMAH SAKIT MEMBUAT ASUHAN PASIEN LEBIH
AMAN. SISTEM TERSEBUT MELIPUTI :

• ASSESMENT RISIKO;
• IDENTIFIKASI & PENGELOLAAN YG TERKAIT RISIKO PASIEN;
• PELAPORAN & ANALISIS INSIDEN;
• KEMAMPUAN BELAJAR DARI INSIDEN;
• TINDAK LANJUT & IMPLEMENTASI SOLUSI MEMINIMALKAN RISIKO.
 RUMAH SAKIT TIDAK
BERTANGGUNG JAWAB
Ps. 45 UU No. 44/2009
TENTANG RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT TIDAK BERTANGGUNG
JAWAB SECARA HUKUM APABILA PASIEN RUMAH SAKIT TIDAK BERTANGGUNG
DAN/ATAU KELUARGANYA MENOLAK ATAU JAWAB SECARA HUKUM APABILA PASIEN
MENGHENTIKAN PENGOBATAN YANG DAN/ATAU KELUARGANYA MENOLAK ATAU
DAPAT BERAKIBAT KEMATIAN PASIEN MENGHENTIKAN PENGOBATAN YANG
SETELAH ADANYA PENJELASAN MEDIS DAPAT BERAKIBAT KEMATIAN PASIEN
YANG KOMPREHENSIF. (note : TAHU SETELAH ADANYA PENJELASANMEDIS
KEMUNGKINANNYA TIDAK DIHINDARKAN YANG KOMPREHENSIF.
-------- PERMASALAHAN HUKUM)
KEBIJAKAN YANG MENDUKUNG
KESELAMATAN PASIEN
Ps. 43 UU 44/2009
RS WAJIB MENERAPKAN STANDAR KESELAMATAN PASIEN.

STANDAR KESELAMATAN PASIEN DILAKSANAKAN

MELALUI PELAPORAN INSIDEN, MENGANALISA, DAN
MENETAPKAN PEMECAHAN MASALAH DALAM RANGKA
MENURUNKAN ANGKA KEJADIAN YANG TIDAK
DIHARAPKAN.

RS MELAPORKAN KEGIATAN KP KEPADA KOMITE YANG

MEMBIDANGI KESELAMATAN PASIEN YANG DITETAPKAN
OLEH MENTERI.

PELAPORAN INSIDEN KP DIBUAT SECARA ANONIM DAN

DITUJUKAN UNTUK MENGKOREKSI SISTEM DALAM
RANGKA MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN.
 LATAR BELAKANG
Keselamatan pasien merupakan isu utama akhir-akhir
ini baik di Indoneisa maupun di luar negeri.
Kepedualian pengambil kebijkan, manajemen dan praktisi
klnis terhadap keselamatan pasien.

Berbagai seminar, workshop, dan pelatihan banyakan

diselenggarakan ; patient safety, risk management, clinical
audit, patient safety indicators – dengan brbagai motif.
Studi 1999 di Jawa tengah dan DIY: prevalensi error
berspektrum cukup luas: 1,8% – 88,9%.. Hal ini terjadi
terutama pada medication (pengboatan).
 KEY REASONS
Patients are more at risk than non-
patients
Medical interventions are, by their nature,
high-risk procedures - small error margins

Medicine remains an inexact, hands-on

endeavour
15
 QUALITY in
HEALTHCARE

…. begins with
ensuring
patient safety
16
 WHAT?

HOW?
WHY?
 KEJADIAN YANG
TIDAK
DIHARAPKAN

DAN

PATIENT
SAFETY
 DI RUMAH SAKIT :

BANYAKNYA JENIS OBAT, JENIS

PEMERIKSAAN DAN PROSEDUR, SERTA
JUMLAH PASIEN DAN STAF RUMAH SAKIT
YANG CUKUP BESAR, MERUPAKAN HAL
YANG POTENSIAL BAGI TERJADINYA
KESALAHAN.
Complex health environments
can cause harm…
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
- KPRS (Patient safety)

Sistem ini mencegah

terjadinya cedera yg
Suatu sistem disebabkan oleh kesalahan
dimana RS akibat melaksanakan
membuat asuhan suatu tindakan atau tdk
pasien lebih aman. mengambil tindakan yg
seharusnya diambil. (KKP-
RS)
KONSEP

PATIENT
SAFETY
PRIMUM, NON NOCERE
FIRST, DO NO HARM

TENET of HIPPOCRATES
(460-335 BC)
Medical Errors in History
“In my opinion, physicians kill
as many people as we generals.”

NAPOLEON
BONAPARTE
 Patient Safety bukan kegiatan yang baru.
Patient Safety sudah menyatu dengan proses
pengobatan kepada pasien itu sendiri

“ Patient Safety programs

were born of existing
practices that were expanded,
formalized and
centralized.”
MENGAPA PERLU

“PATIENT SAFETY “ ?
DI INDONESIA ?
The “cockroach theory” :
For every one you see, hundreds more
are hiding in the woodwork !

“Our hospital are very safe and couple of

‘accidents’ are acceptable”
Masih di daerah ‘Blaming’ yang sangat ‘costly’
dan menjauhkan pasien dari rumah sakit

“Litigious Society”  “defensive medicine”

 Mengapa Patient Safety
Quality Quality Quality
Structure Process of care Outcome : AE
Cost: Costly
Invesment
“Blaming”
Patient Safety -Pengaduan, Tuntutan
-Tuduhan “Malpraktek”(Pid/Perd)
-Culture -Proses Hukum:Polisi,Pengadilan
-Reporting -Blow-up Mass Media, 90%
-Learning/Analysis/Research Publikasi-opini negatif
-K&R-based Standard-Guideline -“Pertahanan RS” :
- Pengacara
-Implementasi,Monitor - RS/Dr : Asuransi
-Patient Involvement - Tuntutan balik

Kepercayaan meningkat Kecurigaan meningkat

 KONSEP DASAR
PATIENT SAFETY
KESELAMATAN ADALAH
SUATU KEBUDAYAAN,
BUKAN SUATU KETENTUAN
Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high profile),
dalam Pelayanan RS, praktis belum lama, dimulai sejak
“Landmark” Laporan IOM th 2000.

WHO memulai Program Patient Safety th 2004 : “Safety is a

fundamental principle of patient care and a critical
component of quality management.” (World Alliance for
Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-

RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005

MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah

mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005, di JCC
 PATIENT SAFETY DI BERBAGAI NEGARA

AMERIKA AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), 2001

AUSTRALIA Australian Council for Safety and Quality in Health Care, 2000

INGGERIS NPSA (National Patient Safety Agency), 2001

NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety), CPSI

CANADA (Canadian Patient Safety Institute), 2003

MALAYSIA Patient Safety Council, 2004

DENMARK UU Patient Safety, 2003

INDONESIA KKP-RS, 2005

 Sejak 2006 : Workshop UU.N0.44 TH.2009
Keselamatan Pasien & Manajemen Tentang Rumah Sakit :
Risiko Klinis, telah diikuti hampir Keselamatan Pasien
To Err is Human: 1900 Staf RS (Dr, Perawat, dll) dari wajib dilaksanakan oleh
Building a Safer Health + 250 Rumah Sakit seluruh Rumah Sakit
System Indonesia
(1999/2000)

WHO SEAR Patient Safety Workshop on

1 Juni 2005, PERSI membentuk “ Patients for Patient Safety”
badan nasional : KKPRS Jakarta Declaration
Jakarta, Hotel Four Seasons, 19 July 2007

2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009

21 Agustus 2005
Pencanangan 2008 :
Gerakan Keselamatan Pasien RS
Keselamatan Pasien telah
2004, 27 Oktober : WHO
oleh Menteri mulai di Akreditasi oleh
memimpin gerakan
Kesehatan RI, KARS
keselamatan pasien dengan
membentuk : World di Jakarta 2006, KKI : Standar
Alliance for Patient Safety,
Kompetensi Dokter :
sekarang
Keselamatan Pasien
“WHO Patient Safety”
JCAHO (Joint Comm. On Accreditation
for Healthcare organization)

Setiap tahun menetapkan “National

Patient Safety Goals”(sejak 2002)

Juli 2003 : Pedoman “The Universal

Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong
Procedure, Wrong Person Surgery”

Maret 2005 mendirikan International

Center for Patient Safety
 Pada World Health Assembly ke 55 - Mei
2002 ditetapkan suatu resolusi yang
mendorong (urge) negara untuk memberikan
perhatian kepada problem Patient Safety
meningkatkan keselamatan dan sistem
WH monitoring

O Oktober 2004 WHO dan berbagai lembaga

mendirikan “World Alliance for Patient
Safety” dgn tujuan mengangkat Patient
Safety Goal “First do no harm” dan
menurunkan morbiditas, cidera dan
kematian yang diderita pasien
A Protocol For the Investigation and analysis Of Clinical Incidents.CRU & ALARM
 Near Miss
“Accident Model”
MISS!!
Defences
Background
Factors: Unsafe Acts:
Management
workload
Decisions/ mistakes
supervision
Organisational equipment
omissions
Processes knowledge violations
training

Latent Failures Work Active Failures

Conditions
Multi-Causal Theory “Swiss Cheese”
diagram (Reason, 1991)
5 ISU PENTING TERKAIT KESELAMATAN
(HOSPITAL RISK)

KESELAMATAN PASIEN;

KESELAMATAN PEKERJA (NAKES);

KESELAMATAN FASILITAS (BANGUNAN,

PERALATAN);

KESELAMATAN LINGKUNGAN;

KESELAMATAN BISNIS.
PATIENT SAFETY – CLINICAL
RISK
KESELAMATAN PASIEN HARUS DILIHAT DARI SUDUT PANDANG
RISIKO KLINIS.

SEKALIPUN STAF MEDIS RS SESUAI KOMPETENSINYA MEMBERIKAN

PELAYANAN DIDASARKAN STANDAR PROFESI & STANDAR PELAYANAN,
NAMUN RISIKO TETAP TIMBUL, PASIEN TETAP BERPOTENSI MENGALAMI
CEDERA.

UU No. 44/2009 BERTUJUAN MEMBERIKAN PERLINDUNGAN KEPADA

PASIEN, MASYARAKAT, DAN SDM RS, MEMPERTA- HANKAN DAN
MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN RS, DAN MEMBERI KEPASTIAN
HUKUM KEPADA MASYARAKAT DAN RS.
 Kesalahan yang
terjadi dalam
KESALAHAN proses asuhan
MEDIS medis yang
(Medical mengakibatkan
Error) atau berpotensi
mengakibatkan
(KKP-RS)
cedera pada pasien.
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (IKP)

IKP : SETIAP KEJADIAN/SITUASI YANG

DAPAT AKIBATKAN/BER- POTENSI
AKIBATKAN BAHAYA YANG TAK
SEHARUSNYA TERJADI (PENYAKIT,
CEDERA, CACAD, KEMATIAN).

• KEJADIAN TAK DIHARAPKAN (KTD);

• KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC).

KTD :
• TAK DAPAT DICEGAH --- RISIKO.
• DAPAT DICEGAH ---- MEDICAL NEGLIGENCE
(kelalaian medis)
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

• insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.

Kejadian Nyaris Cedera, (KNC)

• terjadinya insiden yang belum sampai terpapar

ke pasien.

Kejadian Tidak Cedera, (KTC)

• insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi

tidak timbul cedera.
KEJADIAN TIDAK
DIHARAPKAN (KTD)/
Adverse Event

• Suatu kejadian yang mengakibatkan

cedera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan
(commission) atau karena tidak
bertindak (ommision), dan bukan
karena “underlying disease” atau
kondisi pasien (KKP-RS).
NYARIS CEDERA
(NC)/ Near Miss

• Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu

tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil
(omission), yang dapat mencederai pasien,
tetapi cedera serius tidak terjadi, karena :
“keberuntungan”(mis.,pasien terima suatu
obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi
obat), karena :
NYARIS CEDERA
(NC)/ Near Miss
• “pencegahan” (suatu obat dengan
overdosis lethal akan diberikan, tetapi
staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat
diberikan), atau
• “peringanan” (suatu obat dengan over
dosis lethal diberikan, diketahui secara
dini lalu diberikan antidotenya).(KKP-RS)
Kondisi Potensial Cedera (KPC)

• kondisi yang sangat berpotensi untuk

menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.

Kejadian sentinel

• suatu KTD yang mengakibatkan kematian

atau cedera yang serius.
 Pasien
Near Miss (NM)
tidak cidera
- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
- Plan, diket, dibatalkan (prevention)
Malprak - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
Medical Error tek (mitigation)
-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action Pasien
Adverse Event (AE)
tdk komplit cidera
(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-Pakai Plan action yg
salah
-Krn berbuat : commission
Proses
-Krn tidak of :Care
berbuat omission Pasien
Adverse Event
(Non Error) cidera
Nico A. Lumenta/KKP-RS
 PROGRAM
“KESELAMATAN
PASIEN RUMAH
SAKIT”
SEBAGAI
LANGKAH STRATEGIS
PENERAPAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
SASARAN

STANDAR KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT

LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
 SASARAN
1 Ketepatan identifikasi pasien;
2 Peningkatan komunikasi yang efektif;

3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;

Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien

4
operasi;
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan;
5
dan
6 Pengurangan risiko pasien jatuh.
 STANDAR KESELAMATAN PASIEN
1. • hak pasien;

2 • mendidik pasien dan keluarga;

3 • keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan;

• penggunaan metode peningkatan kinerja untuk

4 melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien;
• peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
5
pasien;
6 • mendidik staf tentang keselamatan pasien; dan
• komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
7
keselamatan pasien.
 STANDAR I  HAK PASIEN
• Pasien & keluarganya mempunyai hak untuk
STANDA mendapatkan informasi tentang rencana & hasil
R pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya KTD
(Kejadian Tidak Diharapkan).

• Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).

• DPJP wajib membuat rencana pelayanan.
KRITERI • DPJP wajib memberikan penjelasan kpd pasien &
A keluarganya ttg rencana & hasil pelayanan, pengobatan
atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan
terjadinya KTD.
STANDAR II  MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGA.

Standar • RS harus mendidik pasien & keluarganya tentang kewajiban & tanggung
jawab pasien dalam asuhan pasien

• Keselamatan dlm pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dgn

keterlibatan pasien adalah partner dalam proses pelayanan. Krn itu, di
RS hrs ada sistem dan mekanisme mendidik pasien & keluarganya ttg
kewajiban & tanggung jawab pasien dlm asuhan pasien. Dgn pndidikan
tsb diharapkan pasien & kel dapat :
Kriteri • Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap & jujur.
• Mengetahui kewajiban & tanggung jawab pasien & keluarga.
a • Mengajukan pertanyaan utk hal yang tidak dimengerti
• Memahami & menerima konsekuensi pelayanan.
• Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS.
• Memperlihatkan sikap menghormati & tenggang rasa.
• Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
STANDAR III  KESELAMATAN PASIEN
DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN.
• RS menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar
STANDAR tenaga dan antar unit pelayanan.

• Terdpt koordinasi yan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,
pemeriksaan, D/, perencanaan yan, tindakan pengobatan, rujukan & saat
pasien keluar dari RS.
• Terdpt koordinasi yan sesuai dgn kebutuhan pasien & kelayakan sumber
daya secara berkesinambungan shg pd seluruh tahap yan transisi antar
KRITERIA unit yan dpt berjalan baik & lancar.
• Terdpt koordinasi yan yang mencakup peningkatan komunikasi utk
memfasilitasi dukungan keluarga, yan keperawatan, yan sosial, konsultasi
& rujukan, yan kes primer & tindak lanjutnya.
• Terdpt komunikasi & transfer informasi antar profesi kesehatan shg
tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman & efektif
 STANDAR IV
PENGGUNAAN METODA-METODA PENINGKATAN
KINERJA UNTUK MELAKUKAN EVALUASI &
PROGRAM PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN.
ST
• RS harus mendesign proses baru atau
A memperbaiki proses yg ada, memonitor &
N mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan
D data, menganalisis secara intensif KTD, &
melakukan perubahan untuk meningkatkan
A kinerja serta KP.
R
K
R • RS hrs melakukan proses perancangan (design) yg
baik, mengacu pd visi- misi-tujuan RS, kebutuhan
pasien, petugas yan kes, kaidah klinis terkini, praktik
I bisnis yg sehat, & faktor lain yg berpotensi risiko bagi
pasien dgn”7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien

T
RS”.
• RS hrs melaklukan pengumpulan data kinerja yg a.l.
terkait dgn : pelaporan insiden, akreditasi, manajemen

E risiko, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan.

• RS hrs melakukan evaluasi intensif terkait dgn semua

R
KTD, & secara proaktif melakukan evaluasi satu
proses kasus risiko.
• RS hrs menggunakan semua data & informasi hasil

I analisis untuk menentukan perubahan sistem yang

diperlukan, agar kinerja & KP terjamin.
 STANDAR V
PERAN KEPEMIMPINAN DALAM
MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN
S
T • Pimpinan dorong & jamin implementasi progr KP melalui penerapan
“7 Langkah Menuju KP RS ”.
A • Pimp jamin berlangsungnya progr proaktif identifikasi risiko KP &
progr mengurangi KTD.

N • Pimp dorong & tumbuhkan komunikasi & koordinasi antar unit &
individu berkaitan dgn pengambilan keputusan ttg KP
• Pimp mengalokasikan sumber daya yg adekuat utk mengukur,
D mengkaji, & meningkatkan kinerja RS serta tingkatkan KP.
• Pimp mengukur & mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
A meningkatkan kinerja RS & KP.
K
R • Ada tim antar disiplin utk mengelola progr
I Keselamatan Pasien.
• Ada progr proaktif identifikasi risiko keselamatan &

T progr minimalkan insiden : mulai dari KNC sd KTD.

• Ada mekanisme kerja utk jamin semua komponen

E dari RS terintegrasi & berpartisipasi dlm progr KP.

• Ada prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden,
termasuk asuhan pasien yg terkena musibah, mbatasi
R risiko pd org lain & penyampaian informasi yg benar
& jelas utk analisis.
I
 STANDAR VI
MENDIDIK STAF TENTANG KESELAMATAN PASIEN
ST • RS memiliki proses pendidikan, pelatihan &
A orientasi untuk setiap jabatan mencakup
keterkaitan jabatan dengan KP secara jelas.
N • RS menyelenggarakan pendidikan & pelatihan
D yang berkelanjutan untuk meningkatkan &
memelihara kompetensi staf serta mendukung
A pendekatan interdisiplin dalam pelayanan
pasien.
R
K
R • Ada program diklat & orientasi bagi staf
I baru ttg KP sesuai dengan tugasnya masing-
masing.

T • Integrasikan topik KP dalam tiap kegiatan

in-service training & memberi pedoman yg

E jelas ttg pelaporan insiden.

• Selenggarakan pelatihan ttg kerjasama

R kelompok (teamwork) utk mendukung

pendekatan interdisiplin & kolaboratif dlm
melayani pasien.
I
 STANDAR VII
KOMUNIKASI MERUPAKAN KUNCI BAGI STAFF UNTUK
MENCAPAI KESELAMATAN PASIEN

• RS merencanakan & mendesain proses manajemen informasi

STANDA KP untuk memenuhi kebutuhan informasi internal &
R eksternal.
• Transmisi data & informasi harus tepat waktu & akurat

• Ada anggaran utk merencanakan & mendesain proses

manajemen utk memperoleh data & informasi ttg hal-hal
KRITERI terkait dengan Keselamatan Pasien.
A • Ada mekanisme identifikasi masalah & kendala komunikasi
utk merevisi manajemen informasi yg ada.
 Tiga kegiatan yang saling
Pengertian Patient Safety melengkapi dalam mewujudkan
keselamatan pasien:

Reduksi danmeminimalkan
tindakan yang tidak aman Mencegah errors
(unsafe actions) dalam system
pelayanan kesehatan sebisa
mungkin melalui praktik yang
terbaik untuk mencapai luaran Membuat erros mudah dilihat
klnis yang optimum.

Upaya-upaya yang dirancang

untuk mencegah “adverse Meminimalkan akibat dari error
outcomes” sebagai akibat
“clinical error” sebagai akibat
dair “unsafe action” dan
“latent conditions”.
PENGERTIAN PATIENT SAFETY
Reduksi dan meminimalkan tindakan
yang tidak aman (unsafe actions)
dalam system pelayanan kesehatan
sebisa mungkin melalui praktik yang
terbaik untuk mencapai luaran klnis
yang optimum.

Upaya-upaya yang dirancang untuk

mencegah “adverse outcomes” sebagai
akibat “clinical error” sebagai akibat
dair “unsafe action” dan “latent
conditions”.
• Penyebab terjadinya KTD = Adverse event (Reason, 1997):
• 1. Tidakan yang tidak aman (unsafe act):
 Human error
• § Slips. Error sebagai akibat kurang/ teralihnya perhatian atau salah persepsi
• § Lapses: error yang terkait dengan kegagalan memori lupa/tidak ingat
• § Mistakes. Kesalhan yang terkait dengan proses mental dalam assessment informasi yang terjadi,
kesalahan dalam merencanakan asuhan, kesalahan dalam menetapkan tujuan, kesalahan dalam
mengambil keputusan klinis.
 Violation (pelanggaran). .e.g aborsi tanpa indikasi medis
 Sabotase (Sabotase). E.g. : Mogok kerja.
• 2. Kondisi laten
 Sistem yang kurang tertata yang menjadi predisposisi terjadinya error.
• e.g: SOP tidak jelas, tata ruang yang tidak jelas.
 Sumber daya yang tidak memenuhi persyaratan. (mal praktek)
• e.g.: Termometer yang hanya punya satu untuk bnyak pasien, dokter umum melakukan Caesar/
appendektomi.
 Dalam patient safety ditanamkan non blaming culture. Contoh bayi tertukar, Di Negara kita masih
bertanya, siapa yang jaga kemarin? Seharusnya yang menjadi pertanyaan, mengapa hal ini bisa terjadi?.
 Structure and hazard. Contoh: naik pesawat itu hazard. Sehingga
kita punya risiko untuk jatuh
 Upaya untuk menghilangkan atau meminimalkan risiko
 Risk management: upaya-upaya yang dilakukan organisasi yang
dirancang untuk mencegah cedera pada pasien untuk
meminimalkan kehilangan financial sebagai akibat adverse outcome
 Risiko: kemungkinanbaya, kehilangan atau cedera dalam system
pelayann kesehatan.
 Apa yang dilakuan: correction (sesudah terjadi) –RCA-, corrective
actions, preventive actions (sebelum terjadi) –FMEA-
 Risk Management safety: Identifkasi dari kelemahan sautu system
dan memperbaiki system tersebut untuk mencegah harm, dengan
tujuan safety
 7 LANGKAH
membangun kesadaran akan nilai keselamatan
1 pasien;
2 memimpin dan mendukung staf;
3 mengintegrasikan ...
4 mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;
5 mengembangkan sistem pelaporan;
6 melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;

7 belajar dan berbagi pengalaman tentang

keselamatan pasien; dan
 1) BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
RS:

• Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul

fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga
• Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
• Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
• Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:

• Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
• Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yg tepat.
 2) PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda.

RS:

• Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP

• Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak” (champion)
KP
• Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
• Masukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:

• Ada ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP

• Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
• Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.
3) INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah.
RS:

• Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
• Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
• Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &
tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim:

• Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait
• Penilaian risiko pada individu pasien
• Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &
langkah memperkecil risiko tsb
 4) KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian /
insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KP-RS.
RS:

• Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan

insiden, ke dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan
ke KPPRS - PERSI.

Tim:

• Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden

yg telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan
pelajaran yg penting.
5) LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien.
RS:
• Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
• Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden
• Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

Tim:
• Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden
• Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
• Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.
 6) BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP
Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa
kejadian itu timbul.

RS:

• Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab

• Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau
metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per
tahun utk proses risiko tinggi.

Tim:

• Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden

• Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi
pengalaman tsb.
7) CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
RS

• Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian
insiden, audit serta analisis
• Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf & kegiatan
klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
• Asesmen risiko untuk setiap perubahan
• Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
• Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden

Tim

• Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.

• Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
• Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan
MEMBANGUN BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN
DENGAN “LEADERSHIP”
“PATIENT SAFETY” MERUPAKAN SUATU
TRANSFORMASI KULTURAL.
• Perubahan Budaya yang Diharapkan :
• Culture of Safety
• Blame-Free Culture
• Reporting Culture
• Learning Culture

Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut

intervensi multi level dan multi dimensional yang terfokus
pada misi dan strategi organisasi, leadership style, serta
budaya organisasi
 CULTURE OF SAFETY

SAFETY BEYOND QUALITY

Ternyata MUTU Pelayanan saja
KESELAMATAN PASIEN
tidak cukup. Proses hukum di
mengubah “Blaming Culture”
RS sangat meningkat, RS &
ke “Safety Culture”, dan
Profesi gencar menjadi sasaran
mengurangi LITIGASI di RS
serangan tudingan.

Hillary Rodham Clinton and Barack Obama :

Making Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform.
New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.
 BLAME – FREE CULTURE

The Approach to Error

INDIVIDUAL ERROR FAILURE OF THE
SYSTEM

SYSTEM ERROR HUMAN FAILURE

HRRI.Healthcare Risk Resources International
Sebagian besar profesional adalah perfeksionis
sehingga kegagalan akan menyebabkan
penurunan moril secara pribadi dengan akibat
kinerja yang menurun yang justru menimbulkan
potensi untuk melakukan kesalahan.
• Oleh karena itu :
• - Hindari tuduhan secara pribadi
• - Ciptakan lingkungan yang kondusif

Pertanyaan pimpinan : Apa yang telah

terjadi ? (bukan “siapa yang melakukan
itu ?”)
• Hambatan apa yang menghalangi kemampuan anda
melaksanakan tugas secara efisien ?
• Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?
 LEARNING CULTURE
Those who do not learn from their
mistakes are condemned to repeat them
We cannot change the human condition,
but we can change the conditions under
which humans work.
Professor James Reason
BMJ March 2000
Siklus Kegiatan Keselamatan Pasien
Patient
•Risk Grading Matrix
Involvement/ •Risk Analysis : RCA,
1. Pelaporan
Communication Insiden
FMEA
6. 2.
Implementasi, Analisis/Belajar
Measurement Riset
YAN. RS
YANG
LEBIH
AMAN
3.
5. Pelatihan,
Pengembangan
Seminar
Solusi
4. Panduan,
Pedoman,
Standar
 • Peran Leadership
70 % - 90 %
• Peran
Managership 10
% - 30 %
WHY ?

Keberhasilan
Transformasi
( Kotter )
Untuk menciptakan
perubahan diperlukan
“Transformasional
Leadership”, bukan
“Managership”
“ ACT AS A LEADER NOT A
MANAGER,

STOP MANAGING START

LEADING !”

( Robert Flater : “Jack Welch

and GE Way” )
TERIMA KASIH

UTAMAKAN
KESELAMATAN
PASIEN