PENANGANAN KEJADIAN TIDAK

DIINGINKAN (KTD),KEJADIAN POTENSIAL

CIDERA (KPC),KEJADIAN NYARIS CIDERA
(KNC) DAN RESIKO PELAYANAN KLINIS
No Kode :
Terbitan :
SPO No Revisi:

Tanggal Berlaku :
PUSKESMAS dr. KETUT PARINING
GEROKGAK I
NIP. 197005082009042001
Pengertian  Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cidera
pada pasien akibat melakukan tindakan atau tidak melakukan suatu tindakan
yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien.
 Kejadian Potensial Cidera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensial untuk
menimbulkan cidera,tetapi belum terjadi insiden.
 Kejadian Nyaris Cidera(KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar cidera.
 Resiko pelayanan klinis adalah resiko yang mungkin timbul dalam pelayanan
klinis.
 Penanganan terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah membuat
asuhan paien lebih aman yang meliputi assesment risiko,identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,pelaporan dan analisis
insiden,kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Tujuan  Penanganan terhadap KTD bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan di

puskesmas dengan memberikan rasa aman bagi pasien maupun petugas.
 Prosedur ini bertujuan untuk memberikan pedoman dalam melakukan
penanganan terhadap kejadian yang tidak diharapkan.

Kebijakan SK Kepala Puskesmas Gerokgak1 Nomor 022.B/2015 tentang Penanganan

Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC), Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) Dan Resiko Dalam Pelayanan

Referensi  Panduan Nasional Keselamatan Pasien di Rumah Sakit (Patient

safety),Departemen Kesehatan RI,2006
 Permenkes RI Nomor 1691/MENKES/PER/VII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit

Alat dan Bahan

Langkah-langkah
1. Kepala Puskesmas membentuk Tim
Keselamatan Pasien di Puskesmas (TKPP)
Bagan Alur
Kepala Puskesmas membentuk Tim
Keselamatan Pasien di Puskesmas (TKPP)
TKPP menyusun asuhan pasien lebih aman,
meliputi asessmen resiko, identifikasi, dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan
resiko pasien.

2. Tim Keselamatan Pasien Puskesmas

(TKPP) menyusun asuhan pasien lebih
aman,meliputi assesmen risiko, identifikasi TKPP Mengembangkan informasi
pencatatan dengan pelaporan internal
dan pengelolaan hal yang berhubungan tentang insiden KTD KEC dan KNC

dengan risiko pasien

3. Tim Keselamatan Pasien Puskesmas

(TKPP) mengembangkan informasi TKPP mengidentifikasi kasus KTD. KPC
dengan KNC yang terjadi di lingkup
pencatatan dan pelaporan internal tentang puskesmas dengan jaringannya

insiden KTD,KPC, dan KNC

4. Tim Keselamatan pasien Puskesmas (TKPP) TKPP mencatat dengan manangani dan
mengidentifikasi kasus KTD,KPC,dan KNC mambuat solusi pembelajaran (audit)
terhadap insiden KTD
yang terjadi di lingkup Puskesmas dan
jaringannya

5. Tim Keselamatan Pasien Puskesmas Setiap koordinator poli/ unit membuat

laporan tentang kejadian KTD, KPC dan
(TKPP) mencatat dan menangani kejadian KNC disetiap unit kepada TKPP

KTD,KPC, dan KNC yang terjadi

6. Setiap Koordinator Poli/Unit membuat

TKPP menganalisis dengan membuat
laporan tentang kejadian KTD,KPC,dan solusi pembelajaran (audit) terhadap

KNC di setiap unit kepada Tim insiden KTD, KPC dan KNC

Keselamatan Pasien Puskesmas (TKPP)

7. Tim Keselamatan Pasien Puskesmas TKPP menyampaiakan solusi pemebelajaran atas

tiap kajian masalah atas kasus yang terjadi untuk TKPP membuat kesimpulan dengan
(TKPP) menganalisis dan membuat solusi evaluaasi mutu pelayanan di puskesmas melaporkan kepada kepala Puskesmas
mengenai kejadian KTD, KPC dan KNC
pembelajaran (audit) terhadap insiden
KTD,KPC dan KNC

8. Tim Keselamatan Pasien Puskesmas

(TKPP) membuat kesimpulan dan
melaporkan kepada Kepala Puskesmas
mengenai KTD,KPC dan KNC

9. Tim Keselamatan Pasien Puskesmas

(TKPP) menyampaikan solusi pembelajaran
atas tiap kajian masalah atas kasus yang
terjadi untuk evaluasimutu pelayanan di
puskesmas.
Unit Terkait 1.Unit Pendaftaran dan RM
2.Unit BPU
3.Unit Gizi
4.Unit BPG
5.Unit KIA KB
6.Unit Farmasi
7.Unit Laboratorium
8.Puskesmas Pembantu