RUMAH SAKIT UMUM

SHANTI GRAHA
Dsn Taman Sari,Desa Sulanyah,Kec. Seririt,Singaraja-Bali
Ph+. 62 0362 94554,94549,Fax : +62 362 92569
Email : rsshantigraha@yahoo.co.id
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
Untuk Bands Resiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Rekomendasi : Penanggung jawab : Tanggal :

1. Jangka Pendek :
- .............................................................................
- .............................................................................
- .............................................................................
2. Jangka Menengah :
- .............................................................................
- .............................................................................
- .............................................................................
3. Jangka Panjang :
- .............................................................................
- .............................................................................
- .............................................................................

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

1. Jangka Pendek :
- .............................................................................
- .............................................................................
- .............................................................................
2. Jangka Menengah :
- .............................................................................
- .............................................................................
- .............................................................................
3. Jangka Panjang :
- .............................................................................
- .............................................................................
- .............................................................................
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit
Nama : ........................................... Tanggal mulai Investigasi : .....................................
Tanda tangan : .......................................... Tanggal selesai Investigasi : .....................................

Investigasi Lengkap : ................YA / TIDAK Tanggal : .......................

Manajemen
Resiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Biru / Hijau / Kuning /Merah
 RUMAH SAKIT UMUM

SHANTI GRAHA
Dsn Taman Sari,Desa Sulanyah,Kec. Seririt,Singaraja-Bali
Ph+. 62 0362 94554,94549,Fax : +62 362 92569
Penyebab Insiden (Contoh)
Email : rsshantigraha@yahoo.co.id

1. Penyebab Langsung :

Individu :
Menggunakan alat tanpa wewenang : Merubah panduan pemakaian alat
Perilaku tidak benar

Alat : Tidak ada panduan

Menggunakan alat tidak sesuai tujuan
Alat rusak
Konstruksi alat tidak kuat

Tempat Kerja : Jalan keluar terhambat

Bising
Terpapar radiasi berlebihan
Penyinaran buruk
Ruangan buruk

Prosedur : Mengabaikan tanda keselamatan

Mengabaikan prosedur (SPO)

2. Penyebab yang melatar belakangi :

Individu : Secara fisik tidak mampu

Gangguan sensorik (Penglihatan, pendengaran)
Koordinasi buruk
Dibawah tekanan
Beban kerja berlebihan
Kurang pengalaman atau pelatihan
Salah menggunakan alat

Tempat Kerja : Kurang supervisi

Penilaian resiko tidak ada / tidak adequat
Disain alat tidak adequat
Fasilitas penyimpanan tidak adequat
Kurang pemeliharaan / inspeksi
Tidak ada pelatihan
Komunikasi terburu, instruksi tidak sampai

3. Contoh untuk Rekomendasi :

Jika memungkinkan buat maksimal 3 rekomendasi yakni rekomendasi jangka pendek, menengah dan
panjang.

Contoh :
Jangka Pendek : Pasang tanda keselamatan, contoh: jalan keluar saat kebakaran, pindahkan alat
Jangka Menengah : Persipakan & gunakan penilaian resiko, prosedur, rujuk ke K 3.
Jangka Panjang : Implementasi program pelatihan, mengembangkan kebijakan, alat alternatif.