LAPORAN RCA PASIEN JATUH DARI TEMPAT TIDUR UGD

( RUANG OBSERVASI )

Insiden yang terjadi : Pasien jatuh dari tempat tidur di UGD ( Ruang Observasi )

1. Membentuk Tim
Tim :
Ketua : dr. Eny Maryani (Ka. Tim Keselamatan Pasien)
Anggota : - Cok. Gde Oka Mahardika ( Ka.Sub.bag. tata usaha)
- Eri Diana sari (Penanggung jawab apotik )
- Ayu Purnama sari (Sekretaris tim PMKP)
- Santi Maheni (penanggung jawab ruang UGD)
- Dw. Putu Widiadnyana (Koordinator Cleaning Service )
Notulen : - Luh Sukrasih (Sekretaris Tim Patient Safety)

2. Melakukan RCA
Langkah-langkah :
a. Observasi
- Sistem Kerja Petugas
- Observasi Tempat Tidur Pasien di UGD
b. Dokumentasi :
- SOP pemakaian gelang pada pasien risiko jatuh
c. SOP Penanganan resiko Pasien Jatuh
d. Interview:
- Perawat yang bertugas saat itu
- Keluarga Pasien

e. Tabular Time Line

WAKTU/ 21/03/2017 21/03/2017 21/03/2017

KEJADIAN 11.30 12.00 12.30
Kejadian Sesuai instruksi Perawat kembali Tiba-tiba terdengar
dokter,Perawat memeriksa pasien teriakan keluarga
memasang O2, baru yang lain pasien di ruang
pasang infus RL observasi
serta memberi
pamol supp
Informasi Pasien datang - Mempersiapkan - Perawat langsung
tambahan dengan penurunan diri untuk mendatangi
kesadaran setelah observasi rutin pasien di ruang
dikatakan kejang - Kegiatan tulis observasi
1
 ±10 menit sebelum menulis - Perawat dan
datang ke dokumentasi di keluarga pasien
Puskesmas rekam medis membantu
menaikkan pasien
lagi
Good Practice - Hasil pengkajian - Pasien lansung
pasien dengan dibawa ke
skor risiko jatuh tempat tidur,
rendah tidak ditemukan
- Tingkat cedera
ketergantungan
parsial
Masalah Pelayanan - Tempat tidur
ruang observasi
tidak memiliki
pengaman

f. Identifikasi CMP

Masalah Lantai kamar mandi licin

Mengapa Karena kurang pengawasan dari pihak
keluarga
Mengapa Karena kurang pengawasan dari pihak
petugas puskesmas
Mengapa Karena tempat tidur terlalu kecil
Mengapa Karena tidak ada pengaman pada tempat
tidur ruang observasi
Mengapa Karena terjadi penurunan kesadaran
pasien

f. Rekomendasi

AKAR TINDAKAN TINGKAT PENANGGUNG WAK SUM BUKTI

MASALAH REKOMEN JAWAB TU BER PENYELE
DASI DAY SAIAN
A
YAN
G
DIBU

2
 TUH
KAN
Karena Memberi Kepala Dokter penanggung 1,5 - Keluarga
kurang instruksi Puskesmas jawab unit UGD bulan pasien sudah
pengawasan kepada melaksanakan
dari pihak keluarga instruksi yang
keluarga pasien untuk diberikan oleh
silih berganti petugas
menjaga puskesmas
pasien dengan
serius
memperhatika
n posisi tidur
pasien

Karena Memberi Kepala Dokter penanggung 1,5 - Petugas

kurang instruksi ke Puskesmas jawab unit UGD bulan puskesmas
pengawasan petugas sudah
dari pihak puskesmas melaksanakan
petugas untuk tetap instruksi yang
puskesmas melakukan diberikan untuk
pengawasan melakukan
terhadap pemantauan
pasien-pasien ketat pada
yang sedang pasien yang di
dalam situasi observasi
observasi
Karena tidur Mengusulkan Kepala Dokter 1,5 - Pengajuan
terlalu kecil kepada kepala Puskesmas penanggung bulan pengadaan
puskesmas jawab unit UGD tempat tidur ke
untuk Dinas
mengkaji kesehatan
ulang tempat
tidur ruang
observasi unit
UGD
Karena tidak Mengusulkan Kepala Dokter penanggung 1,5 - Pengajuan
ada kepada kepala Puskesmas jawab unit UGD bulan pengadaan
pengaman puskesmas tempat tidur ke
untuk Dinas
pada tempat
mengkaji kesehatan
tidur dari ulang tempat
ruang tidur ruang
observasi observasi unit
UGD
3
Karena Melakukan Kepala Dokter 1,5 - Pasien yang di
terjadi pemulihan/per Puskesmas penanggung bulan observasi di
penurunan baikkan jawab unit UGD ruang observasi
kondisi pasien apabila tidak
kesadaran
tersebut dapat ditangani
pasien kemudian di puskesmas
merujuk di rujuk dengan
pasien ke cepat dan
RSUD dengan dalam
cepat pengawasan
perawat

g. Kesimpulan

 Sasaran keselamatan pasien belum sepenuhnya diimplementasikan

 Perlu komitmen, motivasi dan kepedulian petugas untuk memberikan pelayanan
yang aman dan bermutu

Mengetahui Banjar, 21 April 2017

Kepala Puskesmas Banjar I Penanggung Jawab Unit Rawat Jalan

drg. I Putu Novara Sona Dr. Eny Maryani

NIP.19661121200212 1 006