ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

Syok anafilaktik setelah pasien disengat lebah pada seorang wanita berusia 45
tahun, yang beralamat di desa Sinarbentang Kecamatan Sagaranten

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA Dr. Hj. Novalia

Anggota 1. Fathiyah, S.Kes
(pastikan semua area 2. Tsalits Sulaeman, S.Kep
terkait terwakili) 3. Aris Abduloh, AMdKep
4. Ade Rusmana, AMKep.
5. Muhamad Sugih Ramdan, AMG
Petugas pencatat
(notulis) Wawan Ruswandi

III. Diskripsi singkat kejadian:

Ibu W mengalami Sesak Nafas, Mual , pusing disertai badan terasa lemas dan
keringat dingin setelah digigit lebah.
IV. Faktor yang menjadi pencetus/mengawali kejadian (trigger):

disengat lebah.

V. Kronologi kejadian:

Pasien Pada jam 10 : 00 wib, melakukan aktifitas sehari-hari bersosok tanam

dikebun, tiba-tiba OS tersengat lebah dengan jumlah yang banyak sehingga
mengakibatkan muka lebam, disertai sesak nafas disertai keringat dingin hingga
tidak sadarkan diri,
Sehingga keluarga os membawa korban ke puskesmas untuk mendapatan
pertolongan tindakan medis.

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

pemberian oxygen 5 ltr/menit elevasi tungkai,obs TTV/5 menit,infus 2 line’

diteruskan inj,evinefrin 0’5 im, inj, Dexa IV,extra,inj,difenhydramin IV,1 ampl,
dan obat anti histamin serta cairan infus melalui I V ( Intra Vena) ,DC,dower
catheter terpasang’,

b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya kejadian:

Saat melakukan aktivitas pasien tersebut kelelahan akibat kerja

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

KTD Syok Anafilaktik

Metode
Belum ada SOP Anamnesa
Man

Anamnesa kurang mendalam Koordinasi internal kurang

kelelahan Edukasi/sosialisasi yang kurang

Pasien menolak untuk dirujuk ke RS Syok Anafilaktik
setelah pasien
disengat lebah
Kurangnya sarana prasarana
kegawat daruratan

Tidak ada alat pelindung diri Dukungan Keluarga Yang

kurang

Money
Sarana Environment
 VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar masalah/penyebab Tindakan Tingkat pelaksana Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Paraf
masalah jawab yang dibutuhkan Penyelesaian
Petugas : Pasien tidak SOP anamnesa dan data yang Ketua tim RCA Dokter Perbarui SOP
sadarkan diri harus digali/ditanyakan ?

Koordinasi dengan Koordinasi dengan pihak Ketua Pokja UKP, Dokter Koordiansi
pihak puskesmas kurang puskesmas lebih intesif UKM

Pasien menolak untuk Melakukan advikasi kepada Dokter Adanya

dirujuk ke RS pasien dan keluarga informconsent
dan ttd
keluarga
Tidak ada alat pelindung Memberikan saran untuk Dokter Pasien
diri menggunakan alat pelindung bersedia
diri untuk
melaksanakan
APD
Kurang mendapatkan Informasi tentang Dokter
informasi kewaspadaan dini
Kelelahan Istirahat yang cukup Dokter
Tidak mendapatkan Diberikan informasi yang Dokter
informasi yang cukup cukup oleh keluarga
puskesmas
Kurang perhatian Lebih memeprthatikan Dokter
kondisi pasien seblum
bekerja
 IX. Hasil dan Pelaporan:

Setelah dilakukan tindakan gawat darurat pasen Ny W .mengalami perbaikan K/U,

pasen menjadi lebih stabil,dengan tidak ditemukan tanda-tanda shock,dengan hasil
TTV, menunjukan batas normal,
 FMEA

I. Unit kerja: PPK BLUD UPT Puskesmas Sagaranten

Prosedur/proses yang dianalisis:

1. Kondisi pasien yang dalam keadan tidak sadar : 3
2. Penanganan masalah semuanya teratasi : 10
3. Pemberitahuan terhadap pasien sudah disampaikan, pasien mengerti : 10
4. Feedback sekembalinnya dirumah agar memperhatikan alat
perlindungan diri disaat bekerja.

II. Tim FMEA:

Ketua Tim RCA Dr. Hj. Novalia

Anggota 1. Fathiyah, S.Kes
(pastikan semua area 2. Tsalits Sulaeman, S.Kep
terkait terwakili) 3. Aris Abduloh, AMdKep
4. Ade Rusmana, AMKep.
5. Muhamad Sugih Ramdan, AMG
Petugas pencatat
(notulis) Wawan Ruswandi
III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua Memimpin, Mengarahkan
Anggota Melakukan tindakan tanda-tanda syok
pada pasien

IV. Jadual kegiatan tim: ( 2 Hari)

No Kegiatan Waktu Keterangan

1 Identifikasi Hari 1
2 Analisa Masalah Hari 2
3 Cari penyebab masalah Hari 1
4 Pemecahan masalah Hari 1
5 Rencana tindak lanjut Hari 2
Evaluasi

V. Alur proses yang sekarang:

Tahapan kegiatan pada alur proses

Pasien dating ke unit gawat darurat
penftaran
anamnesa
Pemeriksaan Head to toe
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
pemberian oxygen 5 ltr/menit elevasi tungkai,obs TTV/5 menit,infus 2 line’
diteruskan inj,evinefrin 0’5 im, inj, Dexa IV,extra,inj,difenhydramin IV,1 ampl,
dan obat anti histamin serta cairan infus melalui I V ( Intra Vena) ,DC,dower
catheter terpasang’,
VI. Identifikasi Syhok anapilaktik :

Contoh: pelayanan penanganan Syhok anapilaktik di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Syhok anapilaktik

proses
Pasien datang Pasien dirawat dan di observasi
penftaran Status pasien dan rekam medis ada
anamnesa Hasil tindakan
Pemeriksaan Head to toe Ditemukan tanda-tanda syhok
Kolaborasi dengan dokter untuk Belum ada SOP
pemberian terapi

VII. Matriks FMEA:

No Failure Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator

modes (occurre (sever (detecta (OxSxD) untuk
nce) ity) bility) validasi
1 Pasien datang Sengatan Muka 10 2 2 40 observasi Setelah
lebah lebam, dilakukan
pusing, observasi
mual, dan
keringat dilakukan
dingin tindakan
TTV dan
TTS
pendaftaran Anamnesa Memudahk 10 2 2 40 Lebih Adanya
lengkap an pasien meningkatan tanda
untuk kelengkapan identitas
control status pasien
ulangS
anamnesa Anamnesa Penangana 10 2 2 40 Lebih Status
lengkap n ditingkatkan pasien
maksimal lagi
pelayananny
a
Pemeriksaan Ditemukan 10 2 2 40 Harus Status
Head to toe tanda- melakukan pasien
tanda tindakan
syhok Head to toe
Kolaborasi Ditemukan Pasien 10 2 2 40 Jika tidak SOP
dengan dokter tanda- tertangani ada tanda-
untuk tanda tanda syhok
pemberian syhok dan pasien
terapi membaik bl
pl
 SYHOK ANAFILAKTIK
No.Dokumen : SOP/018/BAB-XI/2019
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal
: 02 Januari 2019
Terbit
Halaman : 1/3
UPTD
H. OLIH SOLIHIN,.SKM, MMKES
Puskesmas NIP.198103102007011004
Sagaranten

1. Pengertian Syhok Anafilaktif adalah reaksi alergi yang tergolong berat karena dapat
mengancam nyawa penderitannya, reaksi alergi ini dapat berkembang dengan
cepat kondisi ini di awali dengan gejala gejala umum seperti : mual, muntah dan
rasa sakit di daerah perut.

2. Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi petugas medis / paramedic dalam melakukan
pelayanan penanganan syhok anafilaktif.
SK Kepala Puskesmas No. 440.030.TAHUN. 2019 Tentang Tindakan
3. Kebijakan
Penanganan Syhok Anafilaktif Di Puskesmas Sagaranten
4. Referensi Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas 2019
5. Prosedur Alat :
1. Tabung Oxygen
 2. Nasal canula/masker oxygen
3. Sarung tangan
4. Spet 3 cc
5. Spet 5cc
6. Infuset makro
7. Abocat
8. Adrenalin ampul
9. Difenhidramin ampul
10. Dexametason ampul
11. Aminofilin ampul
6. Unit terkait 1. Semua Koordinator pelayanan klinis
2. Administrasi manajemen dan koordinator upaya Puskesmas
7. Dokumen -Medical record
terkait