INVESTIGASI SEDERHANA IRIS PROLAPS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Bp. FS
Umur : 72 tahun
No. RM : 465284

A. LANGKAH 1 : IDENTIFIKASI INSIDEN

1. Insiden : Pasien iris prolaps pada phacoemulsifikasi
2. Jenis insiden : Kejadian tidak diharapkan (KTD)
3. Dampak : (3) Moderat. Memperpanjang masa perawatan,
berkurangnya fungsi sensorik reversible
4. Probabilitas : (2) Jarang terjadi. 2-5 tahun/kali
5. Skor risiko : (6) Moderat (hijau)
6. Level/bands : Moderat (hijau)
7. Tindakan : Lakukan investigasi sederhana paling lama 2
minggu
8. Penanggung jawab : Sub Komite Keselamatan Pasien

B. LANGKAH 2 : TENTUKAN TIM

1. Perawat Rawat Jalan
2. Perawat Kamar Operasi
3. Perawat Rawat Inap

C. LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA & INFORMASI

1. Observasi Langsung
a. Bp. FS periksa ke Sp. M pada Tanggal 7 Maret
2020 Pkl 11.25 WIB, dengan keluhan pandangan mata kanan kabur. VOD
1/60 VOS 6/24, TIO 23/23. TF 156/87. Tidak ada kelainan nutrisi, tidak ada
risiko jatuh, tidak ada riwayat penyakit sistemik, tidak ada alergi. Tidak
dilakukan koreksi. Diagnose dokter OD Katarak Imatur, pasien disarankan
OD Phacoemulsifikasi + IOL Ray One 11 D, dengan Local Anestesi melalui
pelayanan One Day Care
b. Pasien datang pada Tanggal 10/3/2020, Pkl 14.00
untuk phacoemulsifikasi + IOL. Pengkajian pre operasi VOD 1/60 VOS
6/24, TIO 19/19. TD 144/69mmHg, Nadi 80x/menit, respirasi 18x/menit.
Tidak ada risiko jatuh. Pemeriksaan dokter umum : Tidak ada keluhan
sistemik, alergi tidak ada, acc operasi
c. Pasien dilakukan persiapan oleh perawat RJ. Hand
 over kepada perawat sirkuler OK pada Pkl 13.45. Pada Pkl 15.30 dilakukan
sign in, pada Pkl 16.20 WIB dilakukan time out dan operasi dimulai.
Terdapat catatan TIO naik pada saat operasi, terjadi iris prolaps. Operasi
dihentikan, IOL belum terpasang
d. Pada Pkl 16.30 dilakukan time out, operasi selesai.
Pasien diinstruksikan untuk dirawat inapkan untuk direncanakan OD insersi
IOL dengan Local anestesi, pre op manitol
e. Tgl 10/3/2020, Pkl 18.15 pasien tiba di rawat inap.
TD 140/69 mmHg, Nadi 80x/menit, Respirasi 17x/menit, Suhu 36,2’C.
Pengkajian awal keperawatan : Nyeri mata kanan skala 1-2, pasien tenang
f. Tgl. 11/3/2020, Pkl 08.00 dilakukan pengkajian,
VOD 3/60, TIO 7/17, nyeri skala 2, TD149/79, Nadi 78x/menit. Instruksi
DPJP tidak perlu diberi pre op manitol
g. Pkl 15.15 dilakukan insersi IOL di OK, selesai
pada Pkl 15.25. Tidak ada masalah sepanjang berjalannya operasi
h. Tgl. 11/3/2020, Pkl 18.00 pasien dipulangkan.
Kondisi saat pulang VOD 3/60, VOS 6/24. TD 145/20, N 68, RR 18x/menit,
Suhu 36,2’C. anjuran control pada 12/3/2020
2. Dokumentasi : Berkas Rekam medis pasien, SPO Pelayanan pasien RI,
Jadwal dokter operasi
3. Interview (Dokter/Staf yang terlibat) : Dokter operator, perawat RJ,
Perawat OK, Perawat RI

D. IDENTIFIKASI MASALAH
Terjadi iris prolaps pada saat dilakukan tindakan phacoemulsifikasi

E. INVESTIGASI SEDERHANA 5 WHY

MASALAH Terjadi iris prolaps pada saat dilakukan tindakan

Kenapa terjadi iris prolaps pada
saat dilakukan tindakan
phacoemulsifikasi
Kenapa TIO pasien naik pada saat
dilakukan Phaco
Kenapa pasien tegang pada saat
dilakukan operasi
Kenapa pasien belum memahami
bagaimana prosedur operasi
phacoemulsifikasi
Kenapa pasien belum mendapatkan
edukasi yang memadai tentang
operasi phacoemulsifikasi
phacoemulsifikasi
Karena TIO pasien naik pada saat dilakukan
Phaco
Karena pasien tegang pada saat dilakukan operasi
Karena pasien belum memahami bagaimana
prosedur operasi phacoemulsifikasi
Karena pasien belum mendapatkan edukasi yang
memadai tentang prosedur operasi
phacoemulsifikasi
Karena belum ada standart edukasi tentang
prosedur operasi phacoemulsifikasi
LANGKAH 7 : REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
ROOT CAUSE REKOMENDASI PIC WAKTU PELAKSANAAN BUKTI TINDAKAN
Belum ada standart - Mengusulkan regulasi yang - Departemen pelayanan 2 bulan - Disline usulan regulasi dan
edukasi tentang mengatur bahwa pasien yang medis standart edukasi
prosedur operasi akan menjalani prosedur - Departemen pelayanan - Notulen rapat pembahasan
phacoemulsifikasi phacoemulsifikasi harus keperawatan - SK regulasi
mendapatkan edukasi yang - Materi edukasi
sesuai standart (regulasi ini - Sosialisasi ke unit terkait
sudah ada di RS Mata Yap)
- Lakukan sosialisasi ulang
terkait proseesdur edukasi
pasien dan tingkatkan
supervisi staf oleh atasan
langsung

- Mengusulkan adanya materi dan

metode edukasi terstandar pada
pasien pre operasi emulsifikasi,
fokus pada persiapan operasi,
bagaimana jalannya operasi, apa
yang harus pasien lakukan dan
apa yang tidak boleh pasien
lakukan sepanjang prosedur
operasi (sudah ada)

- Lakukan evaluasi terhadap

pemahaman pasien dan keluarga
terhadap materi edukasi yang
sudah diberikan kepada staf