INVESTIGASI SEDERHANA PASIEN BATAL AVASTIN KARENA JARAK

TERLALU DEKAT

IDENTITAS PASIEN
Nama : Bp. IS
Umur : 61 tahun
No. RM : 562702

A. LANGKAH 1 : IDENTIFIKASI INSIDEN

1. Insiden : Pasien batal avastin karena jarak terlalu dekat
2. Jenis insiden : Kejadian Tidak Cidera (KTC)
3. Dampak : (1) tidak ada cidera
4. Probabilitas : (2) Jarang terjadi. 2-5 tahun/kali
5. Skor risiko : (2) Biru (Rendah)
6. Level/bands : Biru (Rendah)
7. Tindakan : Lakukan investigasi sederhana paling lama 2
minggu
8. Penanggung jawab : Sub Komite Keselamatan Pasien

B. LANGKAH 2 : TENTUKAN TIM

1. Perawat Rawat Jalan
2. Perawat Kamar Operasi
3. Perawat Rawat Inap

C. LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA & INFORMASI

1. Observasi Langsung
a. Pada tgl Bp. IS periksa ke dr.MEP pada Tanggal 17
Januari 2020 Pkl 14:00 WIB, dengan keluhan pandangan mata kiri kabur.
VOD 6/10 VOS 4/60, TIO 11/20. TD 161/79. Tidak ada kelainan nutrisi,
resiko jatuh rendah, terdapat riwayat penyakit sistemik DM dan HT, tidak
ada alergi. Tidak dilakukan koreksi. Diagnose dokter ods NPDR, os GNV,
pasien disarankan OS avastin tanggal 23/1/2020 atau patriza 2 minggu lagi.
b. Pasien datang pada Tanggal 22/1/2020, Pkl 20.00
dengan keluhan kepala sebelah kiri cekot-cekot sekitar 4 hari. Mata kiri
berair, mera. Mual (-), muntah (-), visus od 6/12 os: 0 ?? TD 199/105
mmHg. Tio OD : 12 OS: 32,33. Saat itu diperiksa oleh dr. FM dengan
diagnosa GNV Akut. Saran perawatan glaucoma infus manitol 5cc/kgBB,
glauseta 3X 0,5, KCL 1x1, SA 2XOS, Xitrol 6XOS alih rawat dr RE serta
konsul UPD.
 c. Saat mondok Pasien dilakukan injeksi Avastin tgl
23/1/2020 oleh dokter MEP. Tgl 24/1/2020 pasien BLPL oleh DPJP dr RE.
Saran kontrol 1 minggu.
d. Pasien datang kembali pada tanggal 1/2/2020 untuk
injeksi patizra os berdasarkan lembar kontrol dari RI, saat diperiksa oleh
dokter DPJP pasien dinyatakan tunda injeksi karena jarak injeksi dengan
sebelumnya baru 1 minggu. Pasien disarankan kontrol 1 minggu.
2. Dokumentasi : Berkas Rekam medis pasien, SPO Pelayanan pasien RI,
Jadwal dokter operasi
3. Interview (Dokter/Staf yang terlibat) : Dokter operator, perawat RJ,
Perawat OK, Perawat RI

D. IDENTIFIKASI MASALAH
1. Pasien tunda avastin karena jarak terlalu dekat
2. Terjadi dobel reservasi pendaftaran injeksi avastin dan injeksi patriza
E. INVESTIGASI SEDERHANA 5 WHY
1. Pasien tunda avastin karena jarak terlalu dekat
MASALAH Pasien tunda avastin karena jarak terlalu dekat
Kenapa Pasien tunda avastin Karena terjadi miskomunikasi pada pasien
karena jarak terlalu dekat? terhadap jadwal kontrol dan jadwal injeksi
Kenapa terjadi miskomunikasi Karena jadwal selanjutnya pasien untuk injeksi
pada pasien terhadap jadwal patizra bertepatan dengan jadwal pasien kontrol
kontrol? ke poli glaukoma dan poli retina (1/2/2020).
Kenapa jadwal injeksi patizra Pasien sudah dijelaskan untuk rencana tindakan
bertepatan dengan jadwal pasien injeksi patizra dikonfirmasi lagi pada dokter saat
kontrol? kontrol poli retina.
Tetapi pasien tetap mendaftar untuk injeksi
patizra tgl 1/2/2020.
Kenapa pasien tetap mendaftar Karena pasien dan keluarga kurang paham
untuk injeksi patizra tgl 1/2/2020? terhadap instruksi & jadwal kontrol yang
dijelaskan perawat
Kenapa pasien dan keluarga Karena kurangnya evaluasi pemahaman
kurang paham terhadap instruksi terhadap informasi yang telah disampaikan
& jadwal kontrol yang dijelaskan perawat terhadap pasien dan keluarga.
perawat?

2. Terjadi dobel reservasi pendaftaran injeksi avastin dan injeksi patriza

MASALAH Terjadi dobel reservasi pendaftaran injeksi avastin

dan injeksi patriza
Kenapa Terjadi dobel reservasi Karena petugas tidak melakukan konfirmasi
ulang kepada DPJP tentang rencana tindakan
pendaftaran injeksi dan kontrol poli
injeksi patriza padahal sudah dilakukan injeksi
avastin saat rawat inap
Kenapa petugas tidak melakukan Karena petugas kurang memahami instruksi
konfirmasi ulang kepada DPJP terakir DPJP saat pasien BLPL dan kurangnya
tentang rencana tindakan injeksi supervisi.
patriza padahal sudah dilakukan
injeksi avastin saat rawat inap
LANGKAH 7 : REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

ROOT CAUSE REKOMENDASI PIC WAKTU PELAKSANAAN BUKTI TINDAKAN

Kurangnya evaluasi - Sisialisasi ulang terkait - Departemen Pelayanan 1 bulan - Notulen sosialisasi
pemahaman pemberian informasi dengan Medis - Materi edukasi
terhadap informasi bahasa yang mudah dimengerti - Departemen Pelayanan
yang telah pasien Keperawatan
disampaikan - Selalu mengevaluasi - IRI
perawat terhadap pemahaman pasien terhadap - IRJ
pasien dan informasi yang sudah
keluarga. disampaikan setelah proses
edukasi
Petugas kurang - Peningkatan Supervisi oleh - IRI 1 bulan - UMAN
memahami atasan langsung - IRJ - Bukti supervisi
instruksi terakhir - Pelatihan komunikasi efektif - DKP
DPJP saat pasien
BLPL dan
kurangnya
supervisi.