PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi - Solo KM 9 Ngawi
Kode Pos 63245 - Telp 085100788424
Email : puskgemarangngawi@gmail.com

STANDART PELAYANAN RUANG PARU

DASAR HUKUM Permen PAN & RB No. 15 Tahun 2014

Persyaratan : Pasien terdaftar di Ruang Pendaftaran

1 . Untuk Pasien Baru/Pindahan
a Pasien wajib datang ke puskesmas
b Menyerahkan Identitas diri ( KTP,KK ) BPJS
c membawa rujukan dari RS/Puskesmas/Dokter yang merujuk
d Bila ada membawa hasil pemeriksaan Lab/Rontgen
2 . Pasien Lama/kontrol ambil Obat
a Membawa kartu kontrol ambil obat TBC (TB 02)
b Pasien wajib kontrol sesuai jadwal, Apabila tidak datang langsung
bisa diwakili keluarga/PMO (melihat kondisi pasien)

ALUR PELAYANAN RUANG PARU

Pasien Baru /
Prosedur Lama

Ruang Pendaftaran

pasien datang di Ruang Paru Rujukan Internal

˗ anamesa Laboratorium
˗ pemeriksaan fisik Poli Gizi
˗ screening gejala TBC Klinik Sanitasi
Klinik VCT
UGD /RANAP
Apotek Poli Rujukan

Kasir

Pasien pulang
 Pasien pulang

Waktu : 1. Anamnesa : 3 menit

2. Pemeriksaan fisik : 5 menit
3. KIE Tentang TBC : 5 menit
4. Menyiapkan OAT TBC : 3 menit
5. Pengisian form TB : 5 menit
6. Tindakan medis : tergantung kasus

Biaya Dasar Hukum PERBUB Nomor 108 Tahun 2022

Restribusi : 10.000 ( pasien umum )
Produk : 1. Resep
2. Obat Program
3. Surat rujukan
4. Kartu ambil oat (TB 02)
Pengelolaan : 1. Pengguna/pasien menyampaikan pengaduan melalui media :
pengaduan a. SMS/WA/Telp ke nomor 085100788424
b. Kotak Saran
c. Email : puskgemarangngawi@gmail.com
2. Petugas mencatat semua pengaduan
3. Semua pengaduan akan dibahas oleh tim pengaduan
4. Jawaban semua pengaduan akan disampaikan melalui :
a. Papan pengumuman
b. SMS/WA/Telp/email pengadu yang bersangkutan

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Gemarang

dr. ESTI RETNO SETYOWATI

NIP. 19700315 200501 2 013
 STAANDART PELAYANAN RAWAT INAP
DASAR HUKUM PERBUB NOMOR 20 TAHUN 2015
Persyaratan : 1. Pasien Umum
a. Foto copy KTP 1 lbr
b. Foto copy KK 1 lbr
2. Pasien BPJS
a. Foto copy KTP
b. Foto copy KK
c. Foto copy kartu BPJS
d. Masing masing rangkap 3 lembar dalam waktu maksimal
2 x 24 jam
Prosedur : 1. Petugas memeriksa dokumen
2. Pasien diantar petugas UGD ke ruang rawat inap
3. Petugasmemberikan terapi atau pemeriksaan penunjang sesuai
data dalam rekam medis
4. Petugas merujuk bila diperlukan
5. Pasien pulang bila sudah sembuh / pulang paksa
Waktu : Rawat inap : sampai pasien dinyatakn sembuh atau dirujuk
Biaya 1. Kamar kelas III : Rp 15,000
Kamar kelas II : Rp 30,000
Kamar kelas I : Rp 50,000
2. Visite dokter umum/hari : Rp 20,000
3. Administrasi Rawat inap : Rp 5,000
4. Konsultasi dokter : Rp 10,000
5. Biaya perawatan : Rp 10,000
6. Ambulance :
a. Pemakaian s/d jarak 5 km : Rp 75,000
b. Pemakaian jarak / km : Rp 5,000
(penambahan tiap km)
Produk : 1. Resep
2. Kwitansi tindakan
3. Surat rujukan
4. Surat keterangan kontrol
5. Surat keterangan istirahat dokter
Pengelolaan : 1. Pengguna/pasien menyampaikan pengaduan melalui media :
pengaduan a. SMS/WA/Telp ke nomor 085100788424
b. Kotak Saran
c. Email : puskgemarangngawi@gmail.com
2. Petugas mencatat semua pengaduan
3. Semua pengaduan akan dibahas oleh tim pengaduan
4. Jawaban semua pengaduan akan disampaikan melalui :
a. Papan pengumuman
b. SMS/WA/Telp/email pengadu yang bersangkutan