Padat Modal
Padat Teknologi
Padat Karya
Padat Profesi BERPOTENSI
Padat TERJADI
Sistem/Prosedur KEJADIAN
PadatKeluhan/Masal
YANG TIDAK
DIHARAPKAN
ah
PadatRisiko
Padat“Error “
(ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA)
Analisa akar masalah adalah sebuah alat kerja yang sangat
berguna untuk mencari akar masalah dari suatu insiden yang telah
terjadi.
RCA hanya dilaksanakan bila hasil investigasi masalah masuk
dalam kategori tinggi atau Ekstrim
BAND RESIKO: KUNING DAN MERAH
KETUA :
Anggota : 1. . 4.
2. 5.
3. 6.
PUkUL 06.30
Perawat B menyiapkan obat ranitidine dan akan disuntikkan ke pasien.
Sampai di ruang pasien, pasien baru ke kamar mandi. Kemudian perawat
B kembali ke ruangan. Di pintu keluar ruangan bertemu dengan perawat
A, tempat injeksi (bak) ranitidine injeksi diberikan kepada perawat A,
karena perawat B akan membuang urine di ruang 21 (R21). Tempat injeksi
oleh perawat A ditaruh di meja perawat karena Perawat A mendatangi
ruang 18 yang membunyikan bel.
Pasien Tn.M (R.15) membunyikan bel, di datangi perawat C dan pasien
bilang, “ tadi suruh ngebel, katanya mau disuntik”. Perawat C kembali ke
ruangan, bertanya kepada perawat B,” R.15 katanya mau disuntik”,
perawat B menjawab ,” suntik ranitidine”. Perawat C mengambil spuit 3 cc
yang ada di meja injeksi (isi nampan injeksi: masker nebulizer, pulmicort,
spuit 3 ml, bertuliskan nebulizer yang berisi farbivent
Perawat C bertanya kepada perawat B, apakah ini obatnya, sambil
menunjukkan spuit yang diambil dari nampan
PUKUL 07.15
Hasil pengukuran tekanan darah 130/70 mmHg, Laju nadi>100X/ menit,
ireguler, Laju respirasi 22x/menit. Infus NaCl 30 tpm. B.a.k banyak,
dilakukan EKG ulang hasilnya SVT (supra ventrikuler tachicardi)
PUKUL 08.30
INFORMASI Perawat C menanyakan obatnya Hal ini diketahui waktu perawat A mau menyuntikkan
TAMBAHAN pada perawat B, dan dijawab ranitidin yang dia siapkan , pasien bilang kalau sudah
dengan “ya” tanpa mengecek disuntik oleh perawat lain
obatnya Perawat A mengecek obat nebulizer yang sudah tidak ada
Perawat C datang ke pasien di bak injeksi
membawa obat untuk
disuntikkan
Obat disuntikkan ke pasien
MASALAH
PELAYANAN
Salah dalam memberikan obat injeksi
WAKTU / 5-8-2012 5-8-2012
KEJADIAN 07.15 07.30
MASALAH
PELAYANAN
FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)
Masalah Instrumen
Mengapa komunikasi antar perawat Serah terima obat tidak dilaksanakan dengan
kurang baik baik
Mengapa serah terima obat tidak Petugas tidak menerapkan budaya safety
dilaksanakan dengan baik dengan baik
Mengapa tidak menerapkan buadaya Petugas terbiasa dengan rutinitas lama, dan
safety dengan baik belum memahami pentingnya budaya safety
Mengapa terbiasa dengan rutinitas Belum adanya kesadaran untuk berubah ke
perilaku safety
Mengapa belum ada kesadaran untuk Belum optimalnya sistem monitoring dan
berubah evaluasi tentang penerapan budaya safety
Task factor
Faktor Pasien Faktor Staf/ Individu
-Desain tugas & pelaksanaan
- Pasien kekamar tindakan
- Kurang ketelitian dan hati-hati
mandi - Ketersediaan SPO dan ketaatan
pelaksanaan
Kesalahan dalam
penyuntikan
Tingkat resiko : 2
Deskripsi : Minor
Dampak : Ada tachicardi, tapi bisa diatasi dengan pertolongan
pertama
Kejadian serupa pernah terjadi pada 1 bulan sebelumnya di ruangan lain. Pada
kejadian 1 bulan sebelumnya peristiwa tertukarnya obat Nebulizer
Resiko pada kejadian ini dapat diatasi dengan pertolongan pertama, kerugian
keuangan sedang
Penilaian tingkat probability adalah seberapa
seringnya insiden tersebut terjadi, pada kasus ini :
- Tingkat resiko :4
pernah terjadi kasus serupa dalam tahun tersebut di
bangsal lain
- Deskripsi : Sering ( beberapa kali/ tahun)
MATRIKS Grading Risiko
1 < 1.000.000
2 1.000.000 – 5.000.000
3 5.000.000 – 25.000.000
4 25.000.000 – 50.000.000
5 > 50.000.000
1. Penyusunan sistem monitoring dan evaluasi budaya safety
2. Pengawasan pelaksanaan tindakan terutama perawat yang baru/
yunior
3. Dibudayakan identifikasi pasien dan obat sebelum melakukan
tindakan
4. Budayakan Komunikasi efektif
5. Pembagian tugas yang lebih dioptimalkan
6. Pelatihan/ sosialisasi penerapan budaya safety beserta sistem
evaluasinya
7. Manajemen membuat kebijakan tentang resiko biaya akibat masalah
yg timbul
REREKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN
AKAR MASALAH TINDAKAN TINGKAT PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF
REKOMENDASI JAWAB PENYELESAIA
N
KEJADIAN
INFORMASI
TAMBAHAN
Good Practice
MASALAH
PELAYANAN
MASALAH INSTRUMENT/TOOLS
1.
2.
3.
4.
5.
MASALAH INSTRUMENT/TOOLS
1. Mengapa
2. Mengapa
3. Mengapa
4. Mengapa
5. Mengapa
SUMBER DAYA
AKAR TINGKAT
TINDAKAN PJ WAKTU YANG BUKTI PENYELESAIAN PARAF
MASALAH REKOMENDASI
DIBUTUHKAN
PROSEDUR PROSEDUR YANG APAKAH TERDAPAT
YANG NORMAL DILAKUKAN SAAT BUKTI PERUBAHAN
(SOP) INSIDEN DALAM PROSES
PROSEDUR PROSEDUR YANG APAKAH TERDAPAT
YANG NORMAL DILAKUKAN SAAT BUKTI PERUBAHAN
(SOP) INSIDEN DALAM PROSES
Laporan dituliskan untuk mengkomunikasikan temuan-
temuan, kesimpulan dan rekomendasi hasil investigasi RCA.
Laporan disusun oleh komite peningkatan mutu dan
keselamatan Pasien setelah semua solusi telah
dipertimbangkan dan direkomendasikan untuk tindakan
koreaktif yang ditetapkan
1. Memilih proses yang berisiko tinggi
2. Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart
yang rinci
3. Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode), identifikasi
efek yang mungkin terjadi ke pasien (the effect)
4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut
ke pasien (RPN)
5. Melakukan root cause analysis dari failure mode
6. Desain ulang proses
7. Analisa dan ujicobakan proses yang baru
8. Terapkan dan awasi proses yang sudah didesain ulang tadi
LANGKAH 1:
PILIH SEBUAH PROSES UNTUK DIKAJI
Pilih proses yang beresiko tinggi dan bentuk
TIM
1. Pilih proses yang akan dianalisa.
2. Proses yang dipilih dapat berupa proses klinis
dan berhubungan langsung dengan perawatan
kepada pasien atau yang tidak berorientasi
klinis dan tidak berhubungan dengan
perawatan pasien.
3. Tentukan salah satu proses / sub proses bila
prosesnya kompleks.
Judul Proses :
1. Risiko jatuh (skor 16)
2. Tertusuk jarum (skor16)
3. Pelayanan apotik (skor 12)
Bentuk TIM
• Ketua :
• Anggota 1. 4.
2. . 5.
3. 6.
Tahapan Proses :
Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Jika proses terlalu kompleks, pilih satu proses atau sub proses untuk di tindak
lanjuti.
1 2 3 4 5 6
Keamana
n Pemberia
Assesmen Intervensi
lingkunga n
t risiko pada evaluasi
n dari identifika
jatuh pasien
risiko si
jatuh
Sub Proses
lingkungan assesment identifikasi Intervensi evaluasi
PPJP sibuk 3 3 3 27