PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJAR I
Jl Segara No. 1 Banjar. Kode Pos: 81152 Telp.
(0362) 92242
EMAIL : puskesmasbanjar1@gmail.com

LAPORAN FAILURE MODE EFFECT AND ANALYSIS (FMEA )

Kasus : Pasien jatuh dari tempat tidur di UGD (ruang observasi)
Tanggal kejadian : 21 Maret 2017
Tanggal investigasi sampai dilengkapi : 21 Maret-21 April 2017
A. TIM Investigasi :

Ketua : dr. Eny Maryani (Ka. Tim Keselamatan Pasien)

Anggota :
 Cok. Gde Oka Mahardika ( Ka.Sub.bag. tatausaha)
 Eri Diana sari (Penanggung jawab apotik )
 Ayu Purnama sari (Sekretaris tim PMKP)
 Santi Maheni (penanggung jawab ruang UGD)
 Dw. Putu Widiadnyana (Koordinator Cleaning Service )
 Notulen : Luh Sukrasih (Sekretaris Tim Patient Safety)
 B. GAMBARAN ALUR PROSES

Tahapan Proses :

A B C D E

Pasien datang Pasien Pasien

dengan Pasien diobservasi di dipulangkan
penurunan diberikan ruang apabila sudah
Pasien
kesadaran terapi dan observasi mebaik dan
diperiksa di
diantar orang dipindahkan oleh petugas dirujuk ke
ruang triage
tuanya ke ruang jaga dan RSUD jika
oleh dokter
observasi keluarga tidak adanya
UGD
pasien perbaikan

Sub Proses :

Tahapan Sub Proses

Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses

A. Pasien masuk ke A. Dokter melakukan A.perawat A.pasien di A. setelah

Ruang UGD anamnesis dan memasukkan obat observasi diruang dilakukan
B. Pasien berbaring yang telah observasi observasi dan
pemeriksaan fisik
diruang triage diinstruksikan pemeriksaan
B. dokter menulis dokter B.perawat ulang pasien
C. Perawat
instruksi kepada mengingatkan tidak mengalami
melakukan B. pasien keluarga untuk perbaikan
anamnesis awal perawat untuk dipindahkan ke menunggu dan kemudian akan
dan pemeriksaan memasukkan obat ruang observasi mengawasi pasien dirujuk ke RSU
tanda vital emergency B. Apabila ada
C.perawat perbaikan pasien
C. Dokter melengkapi memeriksa pasien pulang
RM lain yang datang

C. ALUR SUBPROSES

Sub Proses Kegiatan yang Dipilih

A B C

pasien di perawat perawat

observasi mengingatkan memeriksa
diruang keluarga untuk pasien lain
observasi menunggu dan yang datang
mengawasi
pasien

Modus Kegagalan Untuk Setiap Tahapan Proses

Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan

A.pasien tidak A.keluarga tidak A.pasien jatuh dari

kooperatif saat di mengawasi dengan tempat tidur
ruang observasi baik
B.tidak mendapatkan
B.tulisan tidak jelas B.petugas UGD tidak observasi secara
mengawasi dengan maksimal
C.tulisan tidak baik
lengap(dosis,sediaan
,frekwensi) C. Pasien jatuh dari
tempat tidur akibat
D. salah dosis obat tidak ada pengawasan
LANGKAH 5 TABEL IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN

Hasil Kegiatan
Tindakan yang PIC (Penanggung Dateline S O D RPN
diambil jawab)