ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

DisusunUntukMemenuhiSebagianSyaratMengikutiUjianAkhir
Program Magister Manajemen Rumah Sakit

DISUSUN OLEH :
LISA NILAMSARI
RIZKA NURUL FIRDAUS

RESIDENSI PROGRAM MAGISTER MANAJEMEN RUMAH SAKIT

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2014
1. Identifikasi Insiden Yang Akan Diinvestigasi
 INSIDEN
Kesalahan Pemberian Obat

2. Tim Investigasi
 TIM
Ketua :
dr. Nur Hidayani (Ketua Komisi Keselamatan Pasien RS)
Anggota
1. dr. Rahmawati, M.Kes (Wakil Direktur Pelayanan)
2. dr. Gumilar Ranggawati (Kepala Instalasi Gawat Darurat)
3. Ferry W., S.Kep, M.Kep (Sekretaris KPRS)
4. Retno (Kepala Ruangan Instalasi Gawat Darurat)
5. Rafila (Kepala Bagian Farmasi)
6. Roni (Kepala Manajemen Risiko RS PKU Muhammadiyah Gombong)
7. Lisa Nilamsari (Residensi MMR UMY)
8. Rizka Nurul Firdaus ( Residensi MMR UMY)
 Apakah semua area terkait sudah terwakili ?
YA
 Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda sudah diwakili di dalam Tim tersebut ?
YA
  Siapa yang menjadi notulen ?
Rizka Nurul Firdaus
 Tanggal dimulai
18 Juni 2014
 Tanggal dilengkapi
24 Juni 2014

3. Data dan Informasi

 Observasi Langsung
1. Ruang Pelayanan Instalasi Gawat Darurat RS PKU Muhammadiyah Gombong
Melihat secara langsung semua tindakan pemeriksaan pasien, mulai dari anamnesa, pemeriksaan fisik, pengambilan sampel
laboratorium, pemberian terapi, dan proses administrasi.
2. Ruang Penyimpanan Obat Instalasi Gawat Darurat RS PKU Muhammadiyah Gombong
Melihat secara langsung tempat penyimpanan obat non psikotropika dan obat psikotropika.
3. Tim Akreditasi dan SPI RS PKU Muhammadiyah Gombong
Melihat kebijakan dan prosedur Standar Akreditasi Rumah Sakit terkait Sasaran Keselamatan Pasien No. 2 tentang Meningkatkan
Komunikasi Efektif
4. Tim Patient Safety RS PKU Muhammadiyah Gombong
Melihat data kesalahan pemberian obat yang terjadi di RS PKU Muhammadiyah Gombong dalam 1 tahun terakhir.
 Dokumentasi
1. Laporan Insiden Kesalamatan Pasien
 2. Rekam Medis Pasien
Kondisi pasien saat masuk ke IGD dan perjalanan penyakit
3. Jadwal Jaga Dokter Penanggung Jawab IGD, Dokter Komprehensif, dan Perawat
4. Kebijakan dan Prosedur RS PKU Muhammadiyah Gombong terkait verifikasi tepat tidaknya komunikasi lisan dijalankan secara
konsisten (SPO Pemberian Terapi)
5. Data kejadian kesalahan pemberian obat selama 1 tahun terakhir di RS PKU Muhammadiyah Gombong.
 Interview
1. Dokter Penanggung Jawab IGD ; Interview melalui Kepala Ruangan IGD
2. Dokter Komprehensif pada saat insiden
3. Dokter Internship pada saat insiden
4. Kepala Instalasi Gawat Darurat
5. Kepala Ruangan Instalasi Gawat Darurat
6. Kepala Tim Keperawatan pada saat insiden
7. Perawat Jaga pada saat insiden ; Interview melalui Kepala Ruangan IGD
8. Tim Akreditasi RS PKU Muhammadiyah Gombong
9. Ketua Tim Keselamatan Pasien RS PKU Muhammadiyah Gombong
10. Ketua Manajemen Resiko RS PKU Muhammadiyah Gombong
11. Kepala Bagian Farmasi RS PKU Muhammadiyah Gombong
4. PETA KRONOLOGI KEJADIAN

FORM TABULAR LINE

WAKTU/ 2 JUNI 2014 2 JUNI 2014 2 JUNI 2014 2 JUNI 2014

KEJADIAN JAM 19.45 JAM 20.00 JAM 20.05 JAM 20.06

Bp. S datang ke IGD Setelah pemeriksaan Perawat jaga memasang infus dr. A mengatakan yang
dengan keluhan pusing lengkap dilakukan, dan memasukkan obat sesuai diinjeksikan adalah Neurosanbe.
KEJADIAN berputar, mual, muntah, diputuskan pasien Bp. S instruksi dokter. Dokter Kemudian dr. A mengkonfirmasi
dan badan lemas sudah 2 akan di rawat inapkan di komprehensif (dr. K) yang kepada perawat yang menginjeksi
hari. Riw. Kemo Ca. Zaal Barokah kamar 2B, saat itu juga memeriksa obat, perawat mengatakan yang
Nasofaring terakhir 11 dokter jaga (dr. A) pasien, melihat flabot infus dimasukkan adalah Valisanbe.
bulan yang lalu menginstruksikan perawat pasien Bp. S tidak berubah Kemudian setelah menyadari
jaga (D) untuk memasang warna menjadi merah muda. adanya kesalahan pemberian obat,
infus dan memasukkan Kemudian dr.K perawat langsung menngunci aliran
beberapa obat melalui mengkonfirmasi kepada dr. A infus, dan mengganti flabot infus
IVFD yang terpasang. obat apa yang diinjeksikan di yang berisi Valisanbe dengan flabot
 dalam flabot infus. infus baru yang berisi Neurosanbe.

Pemeriksaan fisik : Instruksi dokter : Valisanbe apabila dicampur Pasien tidak mengeluhkan adanya
Diplopia binokular (+)  Pasang IVFD RL 20 di dalam larutan Ringer rasa mengantuk yang tiba-tiba, vital
INFORMASI tpm (makro set) Laktat tidak akan memberi sign tetap dalam batas normal.
TAMBAHAN Diagnosis :  Injeksi Ketorolac 30 perubahan warna, sedangkan
Ca. Nasofaring mg (1 amp) Neurosanbe bila dicampur di
Vertigo  Injeksi Ondansetron 1 dalam larutan Ringer Laktat
amp akan berubah menjadi warna

 Neurosanbe drip 1 amp merah muda

GOOD Pemeriksaan pasien Obatyang diberikan sesuai Doktertetap memperhatikan Perawat Jaga secara tanggap dan
PRACTICE dilakukan dengan segera. dengan keluhan pasien. pasiennya dengan teliti cepat langsung mengunci aliran
setelah pemberian terapi infus pasien sehingga dapat
dilakukan mencegah efek samping dari obat
yang tidak seharusnya diberikan

Karena kondisi IGD yang Kondisi IGD yang penuh Dokter pemberi instruksi Tidak ada verifikasi langsung
MASALAH penuh dengan pasien, (12 pasien) dalam satu tidak melihat langsung proses (pengulangan kembali instruksi
PELAYANAN pasein tidak diposisikan di rangkaian waktu menuntut penyuntikan obat yang dokter) dari penerima instruksi
Bed pemeriksaan yang pergerakan cepat dan diinstruksikan, dan tidak ada kepada pemberi instruksi secara
seharusnya,tetapi penanganan segera tenaga verifikasi langsung dari lisan. sehingga menyebabkan
diposisikan di Brankar. medis jaga saat itu, penerima instruksi, padahal kesalahan pemberian obat yang
sehingga menyebabkan kondisi IGD cukup padat, merupakan Kejadian Nyaris Cedera
tenaga medis perawat yang sehingga terjadi kesalahan karena obat Valisanbe yang
melakukan instruksi dokter pemberian obat. dimasukkan belum menimbulkan
(3 orang) sedikit efek pada pasien.
kewalahan.
Tidak ada pelaporan kesalahan
pemberian obat kepada Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
karena budaya melapor yang masih
rendah serta budaya “blaming”
yang masih dianut oleh sebagian
besar pihak rumah sakit, sehingga
masalah keselamatan pasien masih
belum menjadi perhatian khusus.
5. Identifikasi Care Management Problem

FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM

Masalah Instrumen/Tools
Kondisi IGD penuh, petugas kewalahan 5 WHY
Tidak adanya Verifikasi Komunikasi Secara Lisan dari penerima Analisis Perubahan
instruksi kepada pemberi instruksi
Tidak adanya Petugas Stockfloor Farmasi yang berjaga di IGD pada Analisis Penghalang
saat Shift Siang dan Malam
Kesalahan pemberian obat, seharusnya Neurosanbe menjadi Valisanbe Fish Bone
Kesadaran tentang patient safety masih rendah (pelaporan) Analisis Perubahan
6. Analisis Informasi
FORM TEKNIK (5) MENGAPA

MASALAH Petugas IGD Kewalahan

Beban kerja perawat pada saat insiden tinggi
MENGAPA
Rasio perbandingan tenaga medis dan pasien tidak seimbang
MENGAPA
 FORM ANALISIS PERUBAHAN

Tidak adanya Verifikasi Komunikasi Secara Lisan dari penerima instruksi kepada pemberi instruksi

Apakah Terdapat Bukti Perubahan dalam

Prosedur yang Normal (SPO) Prosedur yang Dilakukan saat Insiden
Proses
Ada SPO tentang Verifikasi Instruksi Lisan Belum ada SPO Verifikasi Instruksi Lisan Ya (dokumentasi SPO)
Penerima instruksi tidak melakukan verifikasi Ya (hasil wawancara)
langsung (pengulangan kembali) tentang
instruksi yang diberikan oleh dokter
 FORM ANALISIS PENGHALANG

Tidak adanya Petugas Stockfloor Farmasi yang berjaga di IGD pada saat Shift Siang dan Malam

Apa Penghalang Pada Masalah Ini? Apakah Penghalang Dilakukan? Mengapa Penghalang Gagal? Apa
Dampaknya?
Adanya petugas stockfloor farmasi di setiap Tidak Penghalang tidak dilakukan
shift jaga
Adanya pendelegasian wewenang
pengambilan obat psikotropika di IGD saat
tidak ada petugas stockfloor dari farmasi Tidak Penghalang tidak dilakukan
(tidak semua tenaga medis IGD bisa
mengambil obat psikotropika dari kotaknya)
Pelabelan obat “Look A Like, Sound A Like” Tidak Penghalang tidak dilakukan
 FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN

Faktor Tugas
Faktor Staf
Tidak dilakukan Verifikasi
Faktor Pasien Kondisi IGD penuh, beban
langsung dari penerima
kerja tenaga medis pada saat Faktor Tim
Pasien di IGD Penuh instruksi kepada pemberi
insiden tinggi Supervisi tidak dilakukan
instruksi
dengan maksimal

Faktor Organisasi & Manajemen

Faktor Komunikasi
1. Tidak ada verifikasi langsung
(pengulangan kembali instruksi
dokter) dari penerima instruksi
kepada pemberi instruksi secara
lisan.
2. SOP verifikasi komunikasi belum
dibuat
Faktor Lingkungan Kerja
1.Tidak ada dokumentasi waktu dan oleh
siapa obat diberikan serta paraf/tanda
tangan pemberi dan pelaksana
instruksi
2.Sosialisasi tentang “Patient Safety” di
Rumah Sakit belum maksimal
3.Budaya “Patient Safety” dan
melaporkan masih rendah
1.Persiapan Akreditasi Rumah Sakit PKU Gombong masih belum menyeluruh
sehingga sosialisasi tentang elemen penilaian dari Standar Akreditasi Rumah
Sakit terkait Sasaran Keselamatan Pasien No. 2 yaitu tentang Meningkatkan
Komunikasi Efektif No. 3 tentang Meningkatkan Kemanan Obat-obatan Yang
Harus Diwaspadaibelum menjadi perhatian penuh dari seluruh pihak Rumah
Sakit baik dari Pihak Manajerial maupun Fungsional
2.SPO Pendelegasian Wewenang Pengambilan Obat Psikotropika, dan Pelabelan
Obat “Look A Like, Sound A Like” belum ada
3.Budaya melapor masih rendah
4.Komitmen manajemen terkait patient safety ???
FORM ANALISIS PERUBAHAN

Kesadaran tentang patient safety masih rendah (pelaporan)

Apakah Terdapat Bukti Perubahan dalam

Prosedur yang Normal (SPO) Prosedur yang Dilakukan saat Insiden
Proses
Tidak adanya pelaporan dari bagian IGD
tentang insiden ke tim patient safety sesuai
dengan waktu yang telah ditetapkan
(informasi tentang insiden diterima 14 hari
setelah terjadinya insiden)
 FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Tingkat
Akar Masalah Rekomendasi Rekomendasi Penanggung Waktu Sumber Daya Bukti Paraf
(Individu, Tim, Jawab Yang Penyelesaian
Direktorat, RS) Dibutuhkan
Kesalahan Lakukan Individu Setiap hari Ketua Tim Rekam Medis dan
penerimaan verifikasi dari Tim Tim Keselamatan Keperawatan Asuhan
instruksi setiap instruksi Pasien Per Shift Keperawatan
pemberian yang diberikan. Tim Akreditasi
terapi Verifikasi berupa Laporan Evaluasi
nama pasien, Pelaksanaan dari
obat, dosis, masing-masing
waktu, dan cara bagian
pemberian
SPO Pembuatan SPO Komite Medis 1 minggu Tim SPO Verifikasi
Verifikasi verifikasi Tim Tim Keselamatan Keselamatan Komunikasi secara
Komunikasi Komunikasi Pasien Pasien Lisan yang telah
Secara Lisan secara Lisan dan Tim Akreditasi Tim Akreditasi disahkan
belum ada distribusi serta
sosialisasi kepada
seluruh pihak
Rumah Sakit dan
unit terkait.
SPO Pembuatan SPO Bagian Farmasi 1 minggu Bagian Farmasi SPO Pendelegasian
Pendelegasian Pendelegasian Tim Akreditasi Tim Akreditasi Wewenang
Wewenang Wewenang Tim Pengambilan Obat
Pengambilan Pengambilan Psikotropika yang
Obat Obat telah disahkan
Psikotropika Psikotropika serta
belum ada sosialisasi kepada
seluruh pihak
Rumah Sakit dan
unit terkait.
Pelabelan Melakukan Bagian Farmasi 1 bulan Seluruh tenaga Pelabelan Obat
Obat ‘Look A Pelabelan Obat Tim Akreditasi medis di Bagian yang masuk daftar
Like, Sound A ‘Look A Like, Tim Farmasi obat Look a Like
Like” Sound A Like” Sound A Like telah
Belum ada serta sosialisasi dilakukan
kepada seluruh
pihak Rumah
 Sakit dan unit
terkait.
Kesadaran Melakukan Rumah Sakit Tim Keselamatan 6 bulan Seluruh tenaga Pemenuhan Elemen
pihak Rumah evaluasi terkait Pasien medis di Rumh Penilaian Standar
Sakit terkait patient safety dan Tim Akreditasi Sakit PKU Akreditasi Rumah
pelaksanaan memberikan Muhammadiyah Sakit dalam Bab
“Patient pelatihan Gombong Sasaran
Safety” masih terhadap Internasional
rendah perwakilan unit- Keselamatan Pasien
unit terkait disertai evaluasi
dari masing-masing
tenaga medis yang
mengikuti pelatihan
Rasio Melakukan Tim Bagian Sumber 1 minggu Bagian Sumber Laporan Hasil
perbandingan analisis Daya Insani Daya Insani Analisis
tenaga medis ketenagakerjaan Ketenagakerjaan
dan pasien di Instalasi Gawat
tidak Darurat
seimbang
7. FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur Yang Normal (SOP) Prosedur Yang Dilakukan Saat Insiden Apakah Terdapat Bukti Perubahan Dalam
Proses
SPO 8 Benar 1 Waspada
Nomor Dokumen : IK. 10. 049
8 Benar dan 1 Waspada pemberian obat
adalah tindakan yang harus dilakukan oleh
petugas baik dokter, perawat, bidan maupun
petugas kesehatan lain bila akan memberikan
obat kepada pasien.
Prosedur
1. Pastikan BENAR PASIEN
2. Pastikan BENAR OBAT dengan cara:
- Setiap obat dengan nama dagang yang
petugas baru dengar namanya, harus
diperiksa nama generiknya, bila perlu
hubungi apoteker untuk menanyakan
nama generik atau kandungan obatnya
- Periksa label obat tiga kali:
- Pertama saat membaca permintaan obat
dan botolnya diambil dari rak obat
- Kedua label botol dibandingkan dengan
obat yang diminta
- Ketiga saat dikembalikan ke rak obat
- Pastikan obat dalam kondisi masih baik
dan periksa tanggal kadaluarsanya
 - Jika labelnya tidak terbaca obat tidak
boleh dipakai dan harus dikembalikan
ke instalasi farmasi
3. Pastikan BENAR DOSIS
4. Pastikan BENAR WAKTU
5. Pastikan BENAR CARA
PEMBERIAN/RUTE
6. Pastikan BENAR DOKUMENTASI
7. Pastikan BENAR
EXPIRED/KADALUARSA
8. Pastikan BENAR INFORMASI
9. WASPADA EFEK SAMPING