PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen P.42201/ /UKP.04/14-

:
LU/2019

SOP No. Revisi : 01

Tgl. Terbit :
Halaman : 1 /3

Ditandatangani oleh drg.Soya Mycelia

UPTD
PUSKESMAS Plt.Kepala Puskesmas : NIP.198003262006042004
KOTABUMI II

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan

terhadap pasien untuk mengumpulkan data mengenai
keadaan pasien secara paripurna yang meliputi anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta kajian sosial
pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengkajian
awal klinis m.
3. Keputusan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kotabumi II
NOMOR : P.42201/ /UKP.01/14-LU/2019 tentang
Pelayanan Klinis Masa Pandemi COVID-19 UPTD Puskesmas
Kotabumi II
4. Referensi a) Permenkes Nomor 05 Tahun 2014 tentang panduan
praktik klinik dokter di fasilitas kesehatan pelayanan
primer.
b) Buku asuhan keperawatan.
c) Petunjuk teknis pelayanan Puskesmas pada masa
pandemik COVID-19
d) Pedoman pencegahan dan pengendalian Corona Virus
Disease (COVID-19) Direktorat Jenderal Pencegahan dan
Pengendalian penyakit (revisi 5)
5. Prosedur Alat dan Bahan:
a. Rekam medis
b. Lembar asuhan
c. Lembar konsultasi antar profesi
d. ATK
e. Alat Pelindung diri (masker, goun, face shield, sarung
tangan)

Petugas:
Seluruh petugas diarea pelayanan klinis.

Langkah-langkah:
a) Petugas memastikan pasien memakai masker
b) Petugas memastikan pasien menjaga jarak
c) mereidentifikasi pasien dengan, menanyakan nama dan
nama KK
d) Jika tidak cocok, petugas mengembalikan RM kepetugas
RM untuk dicarikan yang sesuai.
e) Petugas menganamnesa (keluhan, riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit
keluarga).
f) Petugas menanyakan riwayat alergi obat pasien.
 g) Petugas mempersilahkan pasien untuk ke bed
pemeriksaan.
h) Petugas mencuci tangan.
i) Perawat melakukan pemeriksaan vital sign (TD, N, RR, t,
BB, TB, Lingkar Pinggang)
j) Dokter melakukan pemeriksaan fisik (head to toe).
k) Petugas mencuci tangan.
l) Dokter menjelaskan ke pasien hasil pemriksaan , rencana
pemeriksaan penunjang, dan rencana tatalaksana.
m) Perawat melakukan asuhan keperawatan serta
komunikasi, informasi, dan edukasi pasien.
n) Dokter dan perawat menyimpulkan diagnosis.
o) Dokter melakukan tatalaksanan pengobatan atau rujukan
ke RS.
p) Petugas mencatat ke dalam RM, dan membubuhi paraf
petugas.

6. Diagram Alir

Petugas mereidentifikasi pasien

sesuai urutan

Petugas memastikan pasien menjaga

jarak

Petugas mereidentifikasi pasien

sesuai urutan

Apabila tidak cocok, petugas Apabila cocok, petugas

mengembalikan RM menganamnesa
kependaftaran

Petugas menanyakan riwayat alergi obat

Petugas mempersilahkan pasien ke bed

pemeriksaan.

Petugas mencuci tangan .

Petugas melakukan
pemeriksaan vital sign.

Dokter melakukan Petugas mencuci tangan

pemeriksaan fisik

2/3
 Dokter
menjelaskan
kepasien hasil
pemeriksaan.

Perawat melakukan asuhan keperawatan

Dokter dan perawat menyimpulkan

diagnosis

Dokter melakukan tatalaksanan pengobatan

atau rujukan ke RS

7. Unit Terkait a) Poli Umum

b) Poli Gigi
c) RuangTindakan
d) Pendaftaran
e) Laboratorium
f) Ruang KIA-KB
g) Gizi
h) Sanitasi
i) PAL

8. Dokumen a) Rekam Medis

Terkait b) Catatan Tindakan
c) Formulir Rujukan

9. Rekaman Historis Perubahan

3/3