PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No Dokumen : /B.IX/SOP/PKMBYN/IV/2023
No. Revisi :
SOP
Tgl. Terbit : 01 April 2023
Halaman : 1/3

UPT BLUD Subardi, S.Kep.Ners

PUSKESMAS BAYAN NIP. 19681231 198803 1 090

1. Pengertian Pengkajian awal klinis merupakan proses sistematik yang dilakukan terhadap
pasien dengan mengumpulkan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien.Proses
pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan sesuai dengan
standar profesi.
2. Tujuan a. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah melaksanakan pengkajian
awal klinis di UPTD Puskesmas Bayan.
b. Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien serta
keluarga pasien yang mencakup pelayanan medis, penunjang medis
dan asuhan keperawatan.

3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Bayan No…/…/SK/PKM.BYN/IV/2023

tentang Pemberian Oksigen
4. Referensi a. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
b. Keputusan Mentri Kesehatan Indonesia
No.HK.01.07/MENKES/165/2023
c. Permenkes No. 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinik Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
d. Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.
e. Kepmenkes RI No. HK 02.02/Menkes/514/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.
5. Prosedur/langkah- 1. alat dan bahan :
langkah a. ATK
b. Rekam medis
c. Tensi meter
d. Stetoskop
e. Thermometer
f. Timer/jam analog
g. Timbangan berat badan dewasa/ bayi
h. Pen ligh/senter
i. Snelen chart
2. Petugas yang melaksanakan
Petugas Pendaftaran, Dokter / Dokter Gigi, Perawat / Perawat Gigi, dan
Bidan
a. Petugas pendaftaran
b. Dokter/Dokter Gigi
c. Perawat/Perawat Gigi
d. Bidan
Langkah – Langkah
a. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai dengan nomor

1/3
 urut
b. Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam medis, jika
ada ketidak sesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan sub
unit pendaftaran.
c. Petugas melakukan anamnesis atau allo anamnesis meliputi
keluhan utama, riwayat penyakit saat ini, riwayat penyakit
dahulu dan riwayat penyakit keluarga.
d. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien
meliputi tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan, dan berat
badan.
e. Petugas melakukan pemeriksaan fisik pasien secara berurutan
mulai dari kepala sampai kaki(head to toes).
f. Petugas memberikan rekomendasi untuk pemeriksaan penunjang
jika diperlukan. Petugas mencatat hasil anamnesis, pemeriksaan
fisik, laboratorium dan assessment ke dalam rekam medik.
g. Petugas menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien.
h. Petugas membuat rujukan internal dan eksternal jika diperlukan.
i. Petugas memberikan resep obat jika tidak ada indikasi untuk
rujukan.
j. Petugas mengarahkan pasien ke apotek puskesmas untuk
mengambil obat dan diperbolehkan pulang serta memberitahukan
perlu tidaknya control kembali ke Puskesmas.

6. Bagan Alir
Petugas memanggil Petugas mencocokan Petugas melakukan
pasien berdasarkan identitas pasien anamnesis meliputi
dengan rekam medis, keluhan utama, riwayat
nomor urut
Jika ada ketidak penyakit saat ini,
sesuain data petugas riwayat penyakit
mengkonfirmasikan dahulu, dan riwayat
dengan sub unit penyakit keluarga
pendaftaran

Petugasmemberikanr Petugas melakukan Petugas

ekomendasiuntukpe pemeriksaan fisik pasien melakukan
meriksaanpenunjangj secara berurutan mulai pemeriksaan
ika diperlukan dari kepala sampai tanda-tanda vital
kaki(head to toes) pasien

Petugas mencatat hasil Petugas Petugas membuat

anamnesis, menjelaskan rujukan internal dan
pemeriksaan fisik, hasil eksternal jika
laboratorium dan pemeriksaan diperlukan
assessment ke dalam kepada pasien
rekam medik

Petugas mengarahkan pasien ke apotek Petugas memberikan

puskesmas untuk mengambil obat resep obat jika tidak
ada indikasi untuk
rujukan

2 dari 3
7. Hal-hal yang perlu a. Kelengkapan isi rekam medis
diperhatikan b. Tidak terjadinya pengulangan yang tidak perlu
c. Riwayat alergi pasien
d. Terapi pengobatan
e. Hasil pemeriksaan penunjang
f. Blangko Rujukan pasien
8.Unit terkait a. Loket Pendaftaran
b. Ruang Pemeriksaan Umum
c. Ruang Pemeriksaan Gigi
d. Ruang KIA/KB
e. Ruang Laboratorium
9. Dokumen terkait a. Kartu Berobat
b. Rekam Medis
c. Buku Register Unit Pelayanan

10. Rekaman historis

perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan

3 dari 3