LAPORAN

ANALISIS AKAR MASALAH / ROOT

CAUSE ANALYSIS (RCA)
CATURWULAN 1 2023
RSIA BRAWIJAYA DUREN TIGA
TERBITAN TAHUN 2023
Jalan Duren Tiga Raya No 5
Pancoran, Jakarta 12780
Telp 021 7976605
www.brawijayahospital.com

LAPORAN

ANALISIS AKAR MASALAH / ROOT

CAUSE ANALYSIS (RCA)
 INSIDEN :

KESALAHAN PEMBERIAN DOSIS OBAT (Dosis Tidak sesuai instruksi DPJP)

TIM RCA

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

BRAWIJAYA DUREN TIGA JAKARTA

2023
I. PENDAHULUAN
1.1 Laporan ini merupakan laporan kejadian yang terjadi pada tanggal 10 Januari 2023
dengan kategori Kejadian Tidak Cidera (KTC).
1.2 Tim yang melaksanakan kegiatan ini adalah sebagai berikut :
a. Ketua : dr.Andika Hartono,MARS
b. Anggota : Yetti Dianca A’Yun,S.Tr.Keb
dr.Annisa (PJ IGD)
Bu Karsini,S.Kep,.Ners,MKM (Kadep.Keperawatan)
c. Notulen : Ritawati.AMK,Kep
II. RINGKASAN KEJADIAN:
 Tanggal 10 Januari 2023 terjadi insiden kesalahan pemberian dosis obat oleh
petugas IGD ke pasien, yang seharusnya diberikan dosis 80mg,tapi diberikan 160mg.
Perawat L mengambil obat Sagestam 2 ampul (Perawat sudah konfirmasi ke dokter
IGD bahwa dalam 1 ampul Sagestam ada 40 mg, jadi dokter IGD ACC obat
Sagestam diberikan 2 ampul di jam 12.40 secara intra vena
III. METODA
a. Metoda RCA digunakan dalam menganalisis kejadian :
- Memetakan kronologi kejadian (dengan cara tabel Timeline)
- Identifikasi CMP (Care Management Problem)
- Analisis Informasi (dengan 5 Why’s)
b. Telaah Dokumentasi :
- Hasil pemeriksaan tanggal 10 Januari pasien Nn.T mendapatkan resep obat
elektronik Sagestam injeksi 2x80mg
- Tercatat di SOAP dokter IGD di Teramedik
- Tidak ada catatan Perawat IGDdi Teramedik
c. Interview (Staf yang terlibat) :
- Petugas IGD
- Petugas Rawat Inap
IV. GRADING KEJADIAN
Berdasarkan matriks grading, insiden tersebut termasuk dalam grade sedang sehingga hanya
dilakukan investigasi sederhana.
V. KRONOLOGI KEJADIAN
WAKTU / 10-01-2023
KEJADIAN Pukul 10.00
KEJADIAN Pasien datang ke IGD dengan
riwayat Kista bartolini
Pasien mendapat therapi obat
Sagestam injeksi 80mg
diberikan Intra Vena
Perawat L mengambil obat
Sagestam 2 ampul (Perawat
sudah konfirmasi ke dokter IGD
bahwa dalam 1 ampul Sagestam
ada 40 mg, jadi dokter iGD
ACC obat Sagestam diberikan 2
ampul di jam 12.40 secara intra
vena.
INFORMASI Tidak ada nya double cek
TAMBAHAN perawat dan dokter jaga pada
10-01-2023
Pukul 13.00
Pasien pindah ruangan dari IGD ke
Ranap
Pada saat operan dengan bidan M yang
jaga di ruangan tentang pasien sudah
diberikan obat Sagestam 2 ampul, bidan
M menginfokan kalau itu kelebihan dosis
obat nya, karean dalam 1 ampul Sagestam
ada 2 ml dan tiap ml ada 40 mg sagestam,
jadi 1 ampul ada 80 mg, seharusnya
diberikan hanya 1 ampul saja.
Perawat L kemudian lapor ke dokter IGD
dan diminta untuk membuat Laporan
IKP.
Disaat Perawat L ingin memberikan
laporannya,bertemu dengan DPJP dan
melaporkan perihal insiden yang terjadi.
Lalu DPJP memberikan instruksi untuk
hari ini obat Injeksi Sagestam nya tidak
usah di berikan lagi
Perawat L menyampaikan instruksi DPJP
ke bidan M di ranap.
Tidak Ada pencatatan dari perawat di
 obat dosis obat yang tertera di sistemTeramedik
kemasan
GOOD -
PRACTICE
MASALAH - Tidak ada nya double cek perawat dan
PELAYANAN dokter jaga pada obat dosis obat yang
tertera di kemasan

VI. PEMBAHASAN
Berdasarkan proses brainstorming dengan Tim RCA, maka ditentukan masalah yang
menjadi Care Management Problems (CMP), yang kemudian akan dilakukan analisis akar
masalahnya dengan menggunakan metode 5 Why dan Fishbone/Analisis Tulang Ikan. Masalah
tersebut adalah:

NO. CMP TOOLS

1 Terjadi Kesalahan pemberian dosis obat 5 Why

CMP : Terjadi kesalahan input Hasil Golongan Darah

Masalah Terjadi kesalahanpemeberian dosis obat

Mengapa Tidak ada kroscek ulang perawat dan dokter jaga

Mengapa Tidak ada catatan perawat di sistem Teramedik

Mengapa SPO sudah ada tapi tidak digunakan

Mengapa Tim kurang aktif

Mengapa Kurang sosialisasi SPO

VII. AKAR MASALAH

NO. AKAR MASALAH

1 Tidak ada nya double cek perawat dan dokter jaga pada obat dosis obat yang tertera di
kemasan
 VIII. REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT

SUMBER
TINGKAT
DAYA BUKTI
AKAR REKOMENDASI PENANGGUN
NO. TINDAKAN WAKTU YANG PENYELESAIA
MASALAH ( Individu, Tim, G JAWAB
DIBUTUH N
Direktorat, RS )
KAN

Tidak ada
nya double
cek perawat
dan dokter Notulen,daftar
Lakukan
1. jaga pada Staff Koordinator 7hari - hadir dan cek list
sosialisasi
supervisi
obat dosis
obat yang
tertera di
kemasan
IX. PELAJARAN YANG DAPAT DIPETIK
1. Lebih teliti dan dan menjalankan SPO dalam setiap pekerjaannya
2. Melaksanakan kemunikasi secara efektif dan gampang di mengertidi unit IGD
dengan pencatatan perawat di sistem Teramedik