1

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS LEMBAH BAWANG
Jalan Raya Pombay, Desa Papan Uduk Kode Pos 79281
LEMBAH BAWANG

ROOT CASE ANALYSIS (RCA )

PUSKESMAS LEMBAH BAWANG TAHUN 2019

Analisis Terhadap KTD/KTC/KNC : UNIT FARMASI

I. Tim RCA

a. Ketua tim : dr. Aida

b. Anggota :

1. Reronsia Helmi Miranti, Amd.Keb

2. Tri Putri Sinaga, Amd. Keb

3. Rahmawari,Amd.Kep

4. Siti Ropiah, Amd. Far

5. Darwandi, Amd. Ak

II. Deskripsi singkat kejadian

Terjadi KTD (alergi obat amoxicilin) pada pasien Ny. I yang menimbulkan reaksi alergi
yaitu urtikaria pada seluruh tubuh pasien dan bibir terasa kebas.

III. Kronologi kejadian

Pada tanggal 24 September 2019 telah terjadi KTD atas pasien Ny. S yang merupakan
pasien post partum normal yang melakukan proses persalinan di Puskesmas Lembah
Bawang pada tanggal 24 September 2019 pukul 09.20 WIB. Setelah proses persalinan,
petugas melakukan anamnesis pada pasien dan didapatkan pasien memiliki riwayat alergi
paracetamol, kemudian petugas memberikan obat amoxicillin pada pasien untuk mencegah
terjadinya infeksi pada luka jahitan pada perineum. Beberapa menit setelah meminum
amoxicillin, pasien mengalami gatal seluruh tubuh, muncul urtikaria pada seluruh tubuh
dan bibir terasa kebas. Petugas ruang persalinan melakukan konsultasi pada dokter
Puskesmas, kemudian dokter Puskesmas melakukan visite pada pasien dan memberikan
terapi pemberian inj. Dexamethason pada pasien, sambil terus dipantau kondisi pasien
setetelah pemberian obat injeksi (inj.dexamethason). beberapa menit kemudian kondisi
pasien membaik.

IV. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian

a. Faktor yang terkait langsung

Anamnesis petugas dalam menggali riwayat alergi pasien kurang lengkap

b. Faktor Penunjang
 2

- Keluarga tidak tahu pasien alergi amoxicillin

- Keluarga tidak menginformasikan pada petugas

- Perubahan kondisi fisik pasien

- Kondisi obat yang diberikan

V. Analisis akar masalah

MAN MATERIAL

Kondisi obat yang diberikan

- Pasien tidak memberikan
informasi yang lengkap
- keluarga tidak memberikan
informasi yang lengkap. KTD
(alergi obat )

Perubahan kondisi fisik pasien

Anamnesis petugas kurang
lengkap

MACHINE METODE

Dari hasil brainstroming fish bone analysis oleh peserta rapat, didapatkan penyebab
masalah KTD yang paling mungkin adalah anamnesis petugas yang kurang lengkap.

VI. Rencana solusi

Melakukan anamnesis dengan lengkap termasuk di dalamnya menanyakan tentang riwayat

alergi obat secara terperinci. Apabila pasien atau keluarga belum mengetahui tentang alergi
obat, maka petugas menanyakan apakah pasien pernah mengalami tanda – tanda seperti
gatal, muncul bentol, bibir kebas/bengkak, mata sembam setelah minum obat

VII. Implementasi dan Tindak Lanjut

Pada SOP kajian awal dicantumkan riwayat alergi pasien dan didokumentasikan pada RM
(rekam medis) .

VIII. Pelaporan

Hasil RCA telah dilaporkan pada kepala puskesmas, pelaporan KTD telah dilaporkan pada
kepala puskesmas dan dinas kesehatan kabupaten.

Mengetahui :
 3

Kepala Puskesmas Lembah Bawang Pemanggung Jawab UKP

MUKHLIS dr. Aida

NIP. 19670514 198801 1001 NIP.19860420 201412 2 002