CHECKLIST MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NAMA : KEPALA UNIT RUANGAN :

TANGGAL :

NO KEGIATAN DILAKUKAN DILAKUKAN TIDAK KETERANGAN

TIDAK SESUAI DILAKUKAN
PROSEDUR
1 Sapa dan perkenalkan diri ke pasien
2 Menjelaskan tujuan pemasangan gelang identitas
3 Menanyakan nama dan tanggal lahir sebelum
memasangkan gelang identitas
4 Melakukan identifikasi pada saat sebelum:
a. melakukan tindakan
b. memberikan obat
c. mengambil sampel darah
d. mengantar pasien pindah ruangan
e. menulis di CPPT jika melepas gelang identitas
5 Melakukan komunikasi efektif sesuai SBAR dan TBaK
saat mendapat instruksi
6 Melakukan pengecekan 12 benar obat sebelum
pemberian obat
7 Melakukan double check obat high alert
8 Melakukan penandaan lokasi operasi
9 Mengisi Mengisi formulir surgical safety checklist:
a. SIGN IN
b. TIME OUT
c. SIGN OUT
10 Melakukan Hand Hygiene Five Moment :
a. sebelum kontak dengan pasien
b. sebelum tindakan aseptic
c. setelah terkena cairan tubuh pasien
d. setelah kontak dengan pasien
e. setelah kontak dengan lingkungan di sekitar pasien
11 Melakukan sterilisasi alat setelah tindakan
12 Assesmen risiko jatuh pasien rawat jalan
13 Assesmen dan assesmen ulang risiko jatuh pasien
rawat inap

Yang Membuat,

( )

NIK :