PANDUAN RISIKO JATUH

RUMAH SAKIT MULIA INSANI

Jl. Raya Serang km 16,8 Cikupa, Tangerang

Telp. 021-5962790 Fax. 021.5963099 Email. info@muliainsani.com
 BAB I
PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di rumahsakit.
Dalam rangka menurunkan resiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan
menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori resiko jatuh pasien, serta
bekerjasama dalam memberikan intervensi pencegahan jatuh sesuai prosedur.

I.2 Tujuan Pencegahan Jatuh

Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki resiko tinggi jatuh dengan menggunakan
Asesmen Resiko Jatuh.
2. Melakukan assesmen ulang pada semua pasien
3. Melakukan assesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang beresiko jatuh.
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan resiko jatuh secara komprehensif.

1.3 Ruang Lingkup

Rawat inap
Rawat jalan
IGD
Unit Khusus
 BAB II
DEFINISI

Jatuh adalah suatu peristiwa dimana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke
lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor
fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).
Resiko jatuh adalah pasien yang beresiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh
faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera.
Faktor resiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor resiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat
diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor resiko
yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum
pasien jatuh.

Intrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan

kondisi pasien) dengan lingkungan)
Dapat Riwayat jatuh sebelumnya Lantai basah/silau, ruang
diperkirakan Inkontinensia berantakan, pencahayaan kurang,
Gangguan kognitif/psikologis kabel longgar/lepas
Gangguan Alas kaki tidak pas
keseimbangan/mobilitas Dudukan toilet yang rendah
Usia > 65 tahun Kursi atau tempat tidur beroda
Osteoporosis Rawat inap berkepanjangan
Status kesehatan yang buruk Peralatan yang tidak aman
Gangguan moskuloskeletal Peralatan rusak
Tempat tidur ditinggalkan dalam
posisi tinggi

Tidak dapat Kejang Reaksi individu terhadap obat-

diperkirakan Aritmia jantung obatan
Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient Ischaemic
Attack-TIA)
 Pingsan
Serangan jatuh (Drop Attack)
Penyakit kronis

Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang
dirawat inap memiliki resiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk
mencegah pasien jatuh.
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Asesmen awal / skrining

a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Resiko Jatuh Morse Fall
Scale dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil assesmen.
b. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam
Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining.
c. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya resiko
jatuh pada pasien.
2. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang resiko jatuh setiap: dua kali
sesaat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya
kejadian jatuh pada pasien.
b. Penilaian menggunakan Asesmen Resiko Jatuh Morse Fall Scale dan
Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai
dengan hasil assesmen
c. Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke resiko rendah, diperlukan
skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
3. Perawat penanggung jawab pelayanan yang bertugas akan mengidentifikasi
dan menerapkan Prosedur Pencegahan Jatuh, berdasarkan pada:
a. Kategori resiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
b.Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
c. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety
devices)
d.Asesmen Klinis Harian
4. Prosedur Pencegahan Jatuh pada pasien yang beresiko rendah, sedang, atau
tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus
optimal.
5. Intervensi pencegahan jatuh
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
1) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur tepasang dengan baik
3) Ruangan rapi
 4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam,
tombol panggilan, air minum, kacamata)
5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan
bersih dan berfungsi)
8) Pantau efek obat-obatan
9) Anjuran ke kamar mandi secara rutin
10) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
11) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
b. Kategori resiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal
berikut ini.
1) Beri tulisan di dekat tempat tidur pasien Pencegahan Jatuh
2) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien
3) Sandal anti-licin
4) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam
(saat pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari)
5) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
6) Nilai kebutuhan akan:
i. Fisioterapi dan terapi okupasi
ii. Alarm tempat tidur
iii. Tempat tidur rendah (khusus)
iv. Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat
(nurse station)

6. Strategi Rencana Keperawatan

a. Strategi umum untuk pasien resiko jatuh, yaitu:
1) Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)
2) Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
3) Bel panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
mendemonstrasikan penggunaan bel panggilan
4) Jangan ragu untuk meminta bantuan
5) Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
 6) Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim
keperawatan
7) Rujuk ke departemen yang sesuai untuk assesmen yang lebih spesifik,
misalnya fisioterapi
8) Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak
turun dari tempat tidur

b. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:

1) Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
2) Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
3) Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
4) Kurangi suara berisik
5) Lakukan assesmen ulang
6) Sediakan dukungan emosional dan psikologis

c. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi resiko jatuh, yaitu:

1) Bel panggilan berada dalam jangkauan
2) Posisi tempat tidur rendah
3) Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
4) Pencahayaan yang adekuat
5) Ruangan rapi
6) Sarana toilet dekat dengan pasien

d. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh

1) Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi,
fraktur, cedera kepala)
2) Nilai tanda vital
3) Nilai adanya keterbatasan gerak
4) Pantau pasien dengan ketat
5) Catat dalam status pasien (rekam medik)
6) Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi
laporan insiden.
7) Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi
pasien

e. Edukasi pasien/keluarga
 1) Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor resiko jatuh
dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah
ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai
faktor resiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan
keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.
i. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum
memulai penggunaan alat bantu
ii. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
iii. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-
obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-
obatan lain.
7. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan resiko jatuh pada catatan
keperawatan

II. Bukti Dokumen

1. Dokumen assesmen resiko pasien jatuh
2. Dokumen pemberian informasi resiko pasien jatuh
3. Dokumen catatan keperawatan
 ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Skrining farmasi dan atau
fisioterapi pada pasien dengan
faktor resiko
Tindakan pencegahan
umum(semua pasien)
faktor resiko
Pencegahan kategori resiko
tinggi (pasien dengan skor
Morse 45)
Pasien masuk rumah sakit
Asesmen Resiko jatuh
Morse dilakukan saat pasien
masuk RS bersamaan
dengan asesmen awal
Orientasi kamar rawat inap kepada Assesmen Ulang Resiko
pasien Jatuh Morse
Tempat tidur posisi rendah, roda
terkunci, pegangan di kedua sisi Dua kali sehari
tempat tidur terpasang baik Saat transfer ke unit
Ruangan rapi lain
Barang pribadi dalam jangkauan
Saat terdapat
(telepon, bel panggilan, air minum,
kacamata, pispot) perubahan kondisi
Pencahayaan adekuat pasien
Alat bantu dalam jangkauan
(walker, cane, crutch)
Optimalisasi penggunaan kacamata
dan alat bantu dengar
Pantau efek obat-obatan
Sediakan dukungan emosional dan
psikologis Adanya kejadian
Edukasi pasien dan keluarga jatuh
mengenai pencegahan jatuh
Tindakan pencegahan umum,
ditambah:
Beri tulisan di depan kamar
pasien Pencegahan Jatuh
Penanda berupa gelang
berwarna kuning di
pergelangan tangan
Alas kaki anti-licin
Tawarkan bantuan ke kamar
mandi / penggunaan pispot
Kunjungi dan amati pasien
setiap 2 jam
Nilai kebutuhan akan:
o Fisioterapi dan terapi
okupasi
o Alarm tempat tidur
o Lokasi kamar tidur
berdekatan dengan pos
perawat
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Umur/ Jenis Kelamin: ...................... Kelas/ Kamar: ..................................
Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: ..................................

FAKTOR RESIKO SKALA SKOR SKOR PASIEN

Riwayat jatuh Tidak 0

Ya 25

Diagnosa Sekunder Tidak 0

Ya 15

Menggunakan alat-alat bantu Tidak ada/ Bedrest/ Dibantu 0

perawat
Kruk/ Tongkat 15
Kursi/ Perabot 30

Menggunakan Infus/ Tidak 0

Heparin/ Pengencer darah
Ya 20

Gaya Berjalan Normal/ Bedrest/ kursi roda 0

Lemah 10
Terganggu 20

Status Mental Menyadari Kemampuan 0

Lupa akan keterbatasan/ 15
Pelupa

Skor Total
Kategori:
 Keterangan

Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasienKategori:

- Resiko rendah : 0 24
- Resiko sedang : 25 - 44
- Resiko Tinggi : > 4

PETUNJUK PENGGUNAAN
ASESMEN RESIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)

Riwayat jatuh:
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian
jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan,
berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.

Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor
0.
Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien
menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat
bantu, berikan skor 0.
Terapi intravena (terpasang infus):
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
Gaya berjalan:
Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun
dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala
menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang total
untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat
bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan
untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
 Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk
berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor
15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI RESIKO PASIEN JATUH

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Umur/ Jenis Kelamin: ...................... Kelas/ Kamar: ..................................
Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: ...................................

PEMBERI INFORMASI
PENERIMA INFORMASI
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI ()
1 Faktor resiko pasien jatuh Gangguan Pendengaran
Gangguan Penglihatan
Terpasang Catheter urine
Terpasang infus/ CVP
Menggunakan obat pencahar
Usia..............................
Mobilisasi.............................................
Tergantung pada kursi roda
Riwayat jatuh dalam 30 hari
Rasa baal pada ekstremitas
Menggunakan obat sedasi
Perlu bantuan ambulasi
Perlu bantuan dalam psroses eliminasi
Post operasi...........................................
Riwayat kejang/ vertigo/ depresi/ pingsan/ pusing/ delirium/
disorientasi lingkungan
2 Tingkatan resiko jatuh Rendah/ sedang/ tinggi
3 Tindakan pencegahan Orientasi lingkungan dan fasilitas ruang perawatan (Letak bel,
resiko jatuh posisi tempat tidur dengan posisi terendah dan roda terkunci, letak
kamar mandi)
Pemasangan tanda resiko jatuh (gelang kuning)
Pemasangan pengaman/ pagar tempat tidur
 Mendekatkan semua kebutuhan pasien (bed side cabinet, alat-alat
yang dibutuhkan pasien)
Anjuran untuk menggunakan sendal anti licin
Bantuan perawat (beritahu perawat bila membutuhkan sesuatu)
4 Tujuan Tindakan Pasien aman dari resiko jatuh selama menjalani perawatan
pencegahan resiko jatuh dirumah sakit
5 Akibat dari resiko jatuh Timbulnya cidera
6 Lain-lain ...................................................................
...................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan Tanda Tangan
memberi kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga telah menerima informasi sebagaimana diatas yang Tanda Tangan
saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya serta akan menjalankan tindakan
pencegahan sesuai dengan informasi yang diberikan.