PANDUAN

KEPASTIAN TEPAT
LOKASI,
TEPAT PROSEDUR dan
TEPAT PASIEN OPERASI

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH

NOMOR ..
Tentang
Panduan Kepastian Tepat Lokasi, Tepat prosedur, dan Tepat Pasien Operasi
Rumah sakit Santa Elisabeth
DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH

Menimbang:
1. Bahwa sasaran keselamatan pasien mutlak di persyaratkan untuk diterapkan di rumah sakit
dengan mengacu pada Nine- Life Saving Patient Safety Solution dari WHO patient safety
( 2007) yang digunakan juga oleh Komisi Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( KPRS PERSI )
2. Bahwa dalam rangka pelaksanakan sasaran keselamatan pasien dan menghindari terjadinya
kekeliruan dalam tindakan operasi di Rumah Sakit Santa Elisabeth, dipandang perlu untuk
membuat panduan Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur dan Tepat pasien Operasi
Mengingat:
1. Undang- Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Standar Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2011 yang diterbitkan oleh Dirjen Bina Upaya
Kesehatan Kemenkes dan Komisi Akreditasi Rumah Sakit
3. Panduan penyusunan dokumen Akreditasi Tahun 2012 yang diterbitkan Komisi Akreditasi
Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
1.

Panduan Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur dan Tepat pasien Operasi Rumah Sakit
Santa Elisabeth sesuai dengan lampiran keputusan ini
2. Apabila dikemudian hari di jumpai adanya kekeliruan dalam keputusan ini, akan dilakukan
pembetulan sebagaimana mestinya
3. Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan
Ditetapkan di Bantul
Direktur
Dr. Adi mulyanto MPH

BAB I
DEFINISI

A. Definisi Keselamatan Pembedahan Pasien

Pembedahan didefinisikan sebagai suatu prosedur yang menginvestigasi dan/atau
mengobati penyakit dan kelainan/disorder pada tubuh manusia dengan cara menyayat,
membuang, mengubah, atau menyisipkan kesempatan diagnostik/terapuetik.
Keselamatan Pembedahan Pasien di definisikan sebagai suatu sistem yang
dikembangkan untuk menjalankan prosedur pembedahan/tindakan invasif yang
berorientasi pada keselamatan pasien di Rumah Sakit Santa Elisabeth.
Sistem keselamatan pembedahan ini terdiri dari 4 komponen utama yakni: Sign In,
Time Out, Sign Out, marking Site.
1. Sign In
Suatu periode waktu sebelum pasien dilakukan induksi anestesi. Dalam periode
ini akan dilakukan konfirmasi untuk identifikasi pasien, tindakan pembedahan/
invasif yang akan dilakukan serta persiapan tim operasi yang akan bertugas.
2. Time Out
Suatu periode waktu ketika pasien sudah berada di ruang operasi dan sebelum
dilakukannya insisi/tindakan invasif oleh dokter/operator penanggung jawab.
operasi
3. Sign Out
Suatu periode waktu setelah selesainya proses operasi ( penutupan luka operasi),
sebelum dokter atau operator bedah yang bertugas meninggalkan ruang operasi.
4. Marking Site
Suatu proses penandaan yang di lakukan oleh dokter/operator bedah untuk
melakukan proses penandaan. Penandaan di lakukan dengan symbol atau tehnik
khusus, sesuai dengan yang berlaku di Rumah Sakit Santa Elisabeth. Hal ini
delakukan agar menjadi ciri/tanda khusus bagi setiap tenaga medis, khususnya
mereka yang terlibat dalam prosedur pembedahan/tindakan invasif.

BAB II
RUANG LINGKUP
A. Batasan Pelaksanaan Keselamatan Pembedahan Pasien

Panduan keselamatan pembedahan pasien meliputi komponen keselamatan

pembedahan pasien, checklist keselamatan pembedahan, cara pemberian marking site,
monitoring dan evaluasi, serta pelaporan bila terjadi insiden.
Pelaksanaan keselamatan pembedahan pasien Rumah Sakit Santa Elisabeth dilakukan
sejak pasien mendapat program untuk dilakukannya suatu prosedur pembedahan/
tindakan invasive. Hal ini bisa dibedakan menjadi 2 kategori, pasien elektif maupun
pasien emergensi. Namun pada prinsipnya, tidak ada perbedaan prosedur pelaksanaan
dari kedua kategori tersebut di atas.
B. Unit Terkait
Pelaksanaan keselamatan pembedahan Pasien di RS Santa Elisabeth terbatas pada
beberapa unit, yakni di antaranya:
1. Poliklinik Bedah
2. Ruang rawat Inap
3. IGD
4. Kamar Operasi
5. Poliklinik Gigi
C. Instrumen Pengaturan Pelaksanaan Keselamatan Pembedahan Pasien
Pada implementasinya, pelaksanaan time Out akan diatur di dalam check list
Keselamatan pembedahan pasien, SPO pengisian check list keselamatan pembedahan
pasien , dan SPO Marking Site

BAB III
TATALAKSANA KESELAMATAN PEMBEDAHAN PASIEN

Berangkat dari tingginya kasus kematian bedah di dalam rumah sakit hampir di seluruh
dunia, maka WHO merekomendasikan untuk meningkatkan keselamatan pembedahan di
rumah sakit. Senada dengan misi tersebut, maka Rumah Sakit Santa Elisabeth menyusun
prosedur-prosedur terkait dengan peningkatan keselamatan pasien pembedahan dan
menurunkan angka kematian pasien terkait prosedur pembedahan.

A. Tujuan
1. Menurunkan angka kematian pasien akibat proses pembedahan /tindakan invasif.
2. Melakukan konfirmasi ulang untuk identifikasi pasien dan seluruh tim operasi
yang bertugas sebelum operasi dilaksanakan.
3. Mencegah kejadian salah lokasi, salah prosedur, dan salah pasien operasi.
4. Mengatur proses persiapan untuk pembedahan/tindakan invasif yang aman, mulai
dari pasien masuk ke ruang operasi hingga pasien keluar dari ruang operasi.
5. Menerapkan standar komunikasi yang efektif dalam kasus pembedahan.
6. Menerapkan tindakan antisipasi terhadap segala kemungkinan yang
dapat/mungkin terjadi, khususnya dalam kasus pembedahan yang sifatnya
kompleks , rumit atau dengan penyulit.
7. Melakukan pengecekan akhir terhadap semua alat-alat yang akan di gunakan
dalam proses operasi, baik jenis, jumlah dan fungsinya.
B. Dasar Hukum
1. Undang- undang RI No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang- undang RI No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Keputusan Menteri Kesehatan No 129/ MENKES/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 1173/ MENKES.PER/X/2004 tentang standar
Akreditasi RS
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 1691/MENKES/per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
C. Pelaksanaan Keselamatan Pembedahan Pasien di Rumah Sakit Santa Elisabeth
Pasien yang akan dilakukan pembedahan baik dari instalasi Gawat Darurat, unit rawat
jalan dan ruang rawat inap wajib dilakukan verifikasi dengan menggunakan check list
keselamatan pembedahan. Pelaksanaan Keselamatan Pembedahan pasien di Rumah
Sakit Santa Elisabeth meliputi periode sebagai berikut:
1. Sign In ( Sebelum Induksi Anestesi)
Sign In dilakukan oleh asisten bedah.
a. Konfirmasi status dan identitas pasien
Nama pasien
Tangggal lahir pasien
Jenis operasi
Lokasi operasi
b. Verifikasi marking site.
c. Verifikasi kelengkapan instrument bedah dan anestesi, beserta dengan
keberadaan peralatan khusus yang dibutuhkan.
d. Verifikasi riwayat alergi.
e. Identifikasi resiko/ penyulit dalam operasi.
Perdarahan /cedera organ
Perubahan prosedur operasi
Perpanjangan masa operasi
f. Memastikan kelengkapan dokumen.
Rekam medis pasien.

Inform consent pembedahan dan anestesi terisi lengkap dan sudah

diberikan persetujuan.
Kelengkapan foto (imaging) serta pemeriksaan penunjang yang
relevan tersedia, diberi label dengan baik dan dipampang di tempat
yang terlihat oleh tim bedah.

2. Time Out ( Sebelum Mengiris Kulit )

Sebelum operator akan melakukan insisi kulit, perawat sirkuler akan memimpin
time out, meliputi;
a. Pengenalan dan konfirmasi peranan tim operasi.
b. Rekonfirmasi ulang terhadap status dan identifikasi pasien (verifikasi akhir
identitas pasien ).
c. Langkah antisipasi didalam kondisi kritis.
Tim Bedah: langkah apa saja yang akan diterapkan pada keadaan kritis
dan tidak diharapkan, durasi operasi, dan kemungkinan jumlah
pendarahan.
Tim anestesi: identifikasi hal kritis penting terkait kondisi pasien dalam
proses pembedahan.
Tim Keperawatan: identifikasi kelengkapan alat bedah yang akan
dibutuhkan dan status sterilisasinya.
3. Sign Out ( Sebelum Pasien Meninggalkan Ruang Operasi)
Setelah operator selesai melakukan prosedur pembedahan dan sebelum pasien
keluar dari kamar operasi, perawat sirkuler akan memimpin prosedur sign out
meliputi :
a. Konfirmasi akhir terhadap status pasien paska operasi.
b. Penghitungan kelengkapan alat.
c. Penanganan spesimen/jaringan operasi.
d. Evaluasi alat/instrumen operasi.
e. Program perawatan selanjutnya.
D. Pemberian Marking Site
1. Proses pemberian marking site dilakukan pada pasien yang akan menjalani operasi
pembedahan.
a. Proses pemberian marking site dilakukan di tempat sebelum pasien dipindah
ke ruangan tempat prosedur pembedahan dilakukan.
b. Pemberian marking site dilakukan dengan metoda penandaan khusus
menggunakan marker warna hitam. Diberi simbol tanda panah ().
c. Pemberian marking site dilakukan oleh operator bedah.
d. Proses pemberian marking site dilakukan dengan konfirmasi pasien, tentang
lokasi operasi dan prosedur operasi yang akan dilakukan; agar pasien mengerti
keadaannya dan tindakan pembedahan/ intervensi yang akan dilakukan .
Perkecualian pada pasien tidak sadar atau tidak mampu berkomunikasi. Pada
kondisi khusus ini pemberian marking site dilakukan dengan pendampingan
keluarga/penanggung jawab.

2. Kriteria Marking Site:

a. Marking site dilakukan pada operasi yang melibatkan:
Sisi kanan/kiri tubuh
Struktur tubuh berlevel/multi level (antara lain: jari tangan/kaki, tulang
belakang)
Struktur di garis tengah (antara lain: thyroid)
Organ tubuh tunggal ( antara lain: limpa, hati )
b. Marking Site tidak dilakukan pada
Operasi yang mencakup satu organ tubuh (antara lain: SC,
Appendiktomy, laparotomy, histerectomy )
Prosedur invasif (venaseksi)
E. Monitoring dan Evaluasi
1. Seluruh jajaran manajemen Rumah Sakit Santa Elisabeth secara berkala
melakukan monitoring dan evaluasi pada satuan kerja terkait dengan pelaksanaan
keselamatan pembedahan secara baik dan benar.
2. Komite Keselamatan Mutu dan keselamatan Pasien (KMKP) melakaukan
pencatatan insiden terkait keselamatan pasien yang berhubungan dengan
kesalahan dalam melakukan keselamatan pembedahan dan melaporkannya kepada
Direktur secara berkala.
3. Tim Sasaran Keselamatan Pasien (SKP), secara berkala melakukan evaluasi
kebijakan, pedoman, panduan dan SPO keselamatan pasien terkait keselamatan
pembedahan yang dilaksanakan di Rumah Sakit Santa Elisabeth.
4. Tim Sasaran Keselamatan Pasien (SKP ) membuat tindak lanjut berdasarkan hasil
audit.

BAB IV
DOKUMENTASI
A. Komponen Dokumentasi Keselamatan Pembedahan Pasien
Dokumentasi keselamatan pembedahan pasien dimulai dari marking site hingga
pasien keluar dari ruang operasi akan di catat pada:
1. Surat ijin Pembedahan ( inform consent)
2. Checklist keselamatan pembedahan pasien
3. Laporan operasi
B. Penjelasan pelaksanaan dokumentasi keselamatan pembedahan pasien
Dokumen Surat ijin pembedahan dan laporan operasi akan di simpan di dalam rekam
medis pasien, di ruang perawatan tempat pasien dirawat paska operasi. Pada akhirnya
kedua dokumen ini akan disimpan diunit rekam medis ketika pasien sudah pulang dari
Rumah Sakit Santa Elisabeth atau pasien meninggal dunia.
Dokumen Surat ijin pembedahan dan laporan operasi akan dievaluasi secara berkala
oleh tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit Santa Elisabeth.

Dokumen checklist keselamatan pembedahan pasien akan di buat secara rangkap dua
dan disimpan di rekam medis pasien dan di berkas pencatatan checklist pembedahan
di ruang operasi. Checklist akan dilengkapi mulai sejak pasien masuk ke dalam ruang
operasi sampai keluar ruang operasi, melalui 3 tahap pemeriksaan:
1. Pemeriksaan oleh perawat kamar operasi penerima pasien ( serah terima bangsal
kamar operasi).
2. Pemeriksaan oleh perawat sirkuler.
3. Pemeriksaan oleh perawat ruang pemulihan paska operasi.
Sebelum disimpan di dalam rekam medis pasien dan di dalam berkas pencatatan
checklist keselamatan pembedahan Rumah Sakit Santa Elisabeth. Berkas pencatatan
checklist keselamatan pembedahan pasien akan direkap oleh kepala
perawat/penanggung jawab ruang pemulihan paska operasi yang bertugas di hari
pelaksanaan operasi dan di serahkan kepada kasubsi kamar operasi.
C. Pencatatan dan Pelaporan
1. Rumah Sakit Santa Elisabeth wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden
yang diakibatkan oleh kesalahan prosedur pembedahan, baik kejadian tidak
diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTD), kejadian nyaris cidera (KNC)
dan kejadian sentinel.
2. Pencatatan dan pelaporan insiden yang diakibatkan oleh karena kesalahan
pembedahan pasien mengacu pada pedoman yang dikeluarkan oleh Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Rumah Sakit Santa Elisabeth.
3. Pelaporan insiden akibat kesalahan dalam pembedahan pasien di kirim ke Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko melalui satuan kerja di
masing- masing unit dengan menggunakan formulir laporan insiden.
4. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko melakukan
pencatatan kegiatan yang telah di lakukan dan membuat laporan kegiatan kepada
Direktur Rumah Sakit secara berkala.

PANDUAN KEPASTIAN TEPAT LOKASI,

TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT PASIEN OPERASI
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH

Tahun 2015