KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS MARTHA FRISKA

NOMOR : 004 / SK / MF / VII / 2012

TENTANG
KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MARTHA FRISKA
Menimbang

: a.

b.
Mengingat

bahwa dalam rangka untuk mewujudkan Visi dan Misi Rumah Sakit
Martha Friska serta dalam menghadapi tuntutan akan pelayanan Rumah
Sakit yang berkuaitas serta mengutamakan keselamatan pasien maka
diperlukan Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien sebagai Pedoman
dalam pelaksanaan pelayanan di Rumah Sakit Martha Friska;
sehubungan dengan itu ditetapkan dalam satu Keputusan Direktur
Utama Rumah Sakit;

: 1. Undang Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2.
3.
4.
5.

Undang undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

Peraturan Menteri Kesehatan RI No 1691 / Menkes / PER / VIII / 2011,
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No 1333 / Menkes / SK / XII /
1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 / Menkes / SK / II /
1999 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
MEMUTUSKAN :

Menetapkan
Kesatu
Kedua
Ketiga

: KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS MARTHA FRISKA TENTANG

KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN;
: Memberlakukan Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien sebagaimana
terlampir dalam Keputusan ini;
: Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Keputusan ini dibebankan
pada anggaran Rumah Sakit;
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sumenep
Pada tanggal 10 Januari 2013
Direktur RSB Esto Ebhu

Dr. Moh. Ibnu Hajar, SpOG

Lampiran :
Keputusan Direktur Nomor :
Tentang : Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien
KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT BERSALIN ESTO EBHU
I.

KETETAPAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. Pasien diidentifikasi menggunakan 2 identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor
kamar atau lokasi pasien, identifikasi yang dilakukan adalah nama lengkap dan nomor
tanggal lahir pasien yang dipastikan melalui gelang identitas yang dipakai pasien.
2. Pasien di identifikasi pada saat pemberian obat, darah atau produk darah
3. Pasien diidentifikasi sebelum pengambilan darah atau spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
4. Pasien diidentifikasi sebelum pengobatan dan tindakan atau prosedural
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek identifikasi yang konsisten pada semua
situasi dan lokasi.

II.

PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi
antar para pemberi layanan kesehatan.
1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan ditulis secara
lengkap oleh penerima perintah dan hasil pemeriksaan tersebut, khususnya untuk
perintah lisan ataupun hasil pemeriksaan melalui telepon harus ditulis secara lengkap,
dibacakan kembali, dan dikonfirmasi kembali kepada pemberi perintah atau pelapor
hasil pemeriksaan
2. Kebijakan dan prosedur ini dilakukan secara konsisten dalam melakukan verifikasi
terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon.

III. PENINGKATAN MUTU KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH

ALERT)
1. Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan
keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (High-alert). Obat yang perlu diwaspadai
(higt-alert medication) adalah :
a. Obat yang berpresentasi tinggi dalam menyebabkan kesalahan atau error dan atau
kejadian yang tidak diinginkan
b. Obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse
outcme)
c. Obat-obat yang mirip dan tampak mirip, nama obat, rupa dan ucapan mirip
(NORUM) atau look a like, sound a like (LASA)
2. Rumah Sakit menyusun daftar obat yang perlu diwaspadai, memberikan label dan
mengatur penyimpanan obat.
3. Rumah Sakit mengidentifikasi area mana yang membutuhkan elektrolit konsentrat.
IV.

KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI

1. Rumah Sakit menggunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifiasi lokasi
operasi dan melibatkan pasien dalam proses penandaan/pemberi tanda
2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk melakukan verifikasi
pra operasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasidan semua dokumen
serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.

3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan prosedur

sebelum insisi (time out) tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan
pembedahan
4. Kebijakan dan prosedur ini dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses guna
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi, yang dilaksanakan diluar kamar operasi.
V.

PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygene terbaru
2. Rumah Sakit menerapkan program hand hygene yang efektif
3. Kebijakan atau prosedur dikembangkan untuk mendukung pengurangan secara
berkelanjutan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.

VI.

RISIKO PASIEN JATUH

1. Rumah Sakit menerapkan proses assesmen/pengkajian awal risiko pasien jatuh dan
melakukan assesmen ulang terhadap pasien bila di indikasikan terjadi perubahan
kondisi dan pengobatan
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
hasil assesmen dianggap berisiko
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja
4. Kebijakan atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera
pasien akibat jatuh di Rumah Sakit.

Direktur Utama,

dr. RPH, Siahaan, MHA