LANGKAH-LANGKAH INVESTIGASI SEDERHA

1. Kumpulkan data dan informasi (Observasi, Rev

2. Petakan kronologi kejadian
a. Narrative Chronology
b. Tabular Timeline (menentukan masalah (C
3. Analisa masalah : Flow chart dengan 5 Why's, F

Pasien jatuh dari tempat tidur, jam 17.15 pasie

INSIDEN (What is wrong) : meninggal di IGD
WAKTU INSIDEN : 16.10 PASIEN JATUH DARI TEMPAT TIDUR
LOKASI INSIDEN : IGD (Tempat tidur)
AREA PELAYANAN YANG TERKAIT INSIDEN : IGD

TIM Kepala IGD

Ketua : 1 DPJP
Anggota : 2 Perawat jaga IGD
3 Kepala Farmasi
4
5
6

Apakah semua area yang terkait sudah

terwakili? o YA
Apakah macam-macam dan tingkat
pengetahuan yang berbeda sudah diwakili
dalam tim tersebut? o YA
Siapa yang menjadi notulen?

TANGGAL
Dimulai :
Dilengkapi :
INVESTIGASI SEDERHANA

informasi (Observasi, Review Dokumen; Interview)

e (menentukan masalah (CMP / SDP)

ow chart dengan 5 Why's, Faktor kontributor, Rekomendasi dan Tindakan

tempat tidur, jam 17.15 pasien

D
ATUH DARI TEMPAT TIDUR, 17.15 P
IGD (Tempat tidur)
IGD

Kepala IGD

jaga IGD
Farmasi

o TIDAK

o TIDAK
 STUDI KASUS INVESTIGASI SEDERHANA
DI PUSKESMAS

INSIDEN
JENIS INSIDEN
TIPE INSIDEN
·  SUB TIPE INSIDEN : c. Masalah ; (2) Salah Obat

TIPE HARM
·       KAUSA
·       ACTIVITY CODE : -
I KASUS INVESTIGASI SEDERHANA
DI PUSKESMAS

Pasien jatuh dari tempat tidur, jam 17.15 pasien meninggal di IGD
: Sentinel
: 11. Medikasi / Cairan Infus;

: PATOFISIOLOGI : R53 Malaise and fatigue

: Y54.9 Mineral salts, not elsewhere classified

Tanggal 11 Mei 2018 jam 14.20.

Pasien Ny. A yang berusia 62 tahun diantar anaknya Tn.G
berobat ke IGD Puskesmas. Ny A adalah pasien BPJS.

Tanggal 11 Mei 2018 jam 14.25.

Pasien Ny. A diperiksa dr Adi di Poliklinik Infeksi Menular
Seksual (IMS) dan memberikan instruksi pemberian suntikan
Penicillin G. procaine kepada perawat C

Tanggal 1 September 2022 jam 08.40

Pasien Ny. MM disuntik Penicillin G. procaine oleh perawat C
sesuai instruksi dr. Adi. Perawat C tidak menanyakan riwayat
alergi obat dan tidak melakukan skin test kepada Ny MM saat
menyuntikkan obat.. Ketika di tanyakan, Perawat C belum
mengetahui Standar Operasional Prosedur (SOP) pemberian
obat di Puskesmas Marriot. Walaupun SOP sudah ada tapi
tidak pernah disosialisasikan kepada petugas2 di Puskesmas
Marriot

Jam 09.00
Pasien Ny MM dan anaknnya Nn W ke apotik untuk mengambil
obat. Ketika sedang menunggu obat di apotek, Ny MM minta
diantarkan anaknya menemui Perawat C. karena tiba-tiba
merasakan lemas seluruh badan dan pusing. Ny MM
merasakan reaksi obat suntikan yang diberikan Perawat C.
Kemudian pasien Ny. MM menemui perawat C untuk
menyampaikan keluhannya. Perawat C mempersilakan pasien
Ny. MM untuk beristirahat dengan berbaring di Ruang Tindakan.
Perawat C melaporkan kejadian tersebut kepada Koordinator
Pelayanan Rawat Jalan. Kemudian Koordinator Pelayanan
Rawat Jalan menanyakan kepada perawat C obat yang
disuntikkan kepada pasien Ny. MM. Perawat C menceritakan
sambil menunjukkan bekas vial Penicillin G. procaine yang
diberikan yang sebelumnya dilarutkannya dulu dengan pelarut
sambil memberikan Aquades sterile yang digunakan. Ketika di
cek ternyata cairan pelarutnya bukan Aquadest tapi MgSO4
yang merupakan obat High alert yang harus dilakukan double
cek ketika diberikan. Ketika ditanyakan Perawat C mengatakan
yang cairan pelarut yang tersedia di ruangan tersebut hanya
cairan MGS04 dan tidak tahu SPO permintaan aquabidest serta
SPO obat high alert karena Perawat C adalah pegawai baru di
Puskesmas Marriot, baru bekerja kurang lebih selama 2 minggu
dan belum pernah menjalani orientasi bagi pegawai baru .
Walaupun sudah memiliki program dan kerangka acuan ternyata
kegiatan orientasi pegawai baru, namun belum sempat
dilaksanakan karena kesibukan kegiatan-kegiatan yang harus
dikerjakan Puskesmas Marriot.

Jam 09.05
Koordinator Pelayanan Rawat Jalan segera memeriksa Pasien
Ny. MM. Dilakukan pemeriksaan vital signya masih dalam batas
normal. Pasien Ny MM diputuskan untuk dilakukan observasi
selama 30 menit

Jam 09.35
Pasien Ny MM diperiksa lagi oleh Koordinator Pelayanan Rawat
Jalan. Pasien Ny MM tidak ada lagi keluhan pusing dan lemas.
Vital sign dalam batas normal. Pasien diijinkan pulang dan diberi
edukasi jika mengalami keluhan segera menghubungi petugas
atau kembali ke Puskesmas.
TABULAR TIMELINE
WAKTU

08.00 08.30
KEJADIAN Pasien Ny. MM
diperiksa dr Adi di
Poliklinik Infeksi Menular
Seksual (IMS) dan
Pasien Ny. MM yang memberikan instruksi
berusia 55 tahun diantar pemberian suntikan
anaknya Nn W berobat ke Penicillin G. procaine
Puskesmas Marriot kepada perawat C
INFORMASI
TAMBAHAN

Ny MM adalah pasien
Jamkesda
GOOD PRACTICE

MASALAH (CMP)

MASALAH (SDP)

Catatan:
CMP = Care Management Problem (permasalahan yang terkait asuhan pasien)
SDP = Service Delivery Problem (permasalahan yang terkait fasilitas dan sarana prasarana)
 08.40 09.00

Pasien Ny MM dan anaknnya Nn W ke

apotik untuk mengambil obat

Perawat C tidak
menanyakan riwayat
alergi obat dan tidak
melakukan skin test
kepada Ny MM saat Perawat C melaporkan kejadian
menyuntikkan obat.. tersebut kepada Koordinator
Ketika di tanyakan, Pelayanan Rawat Jalan
Perawat C belum Ketika di cek ternyata cairan
mengetahui Standar pelarutnya bukan Aquadest tapi
Operasional Prosedur MgSO4 yang merupakan obat High
(SOP) pemberian obat di alert yang harus dilakukan double cek
Puskesmas Marriot. ketika diberikan.

kait asuhan pasien)

it fasilitas dan sarana prasarana)
 09.05 09.35

Pasien Ny MM diperiksa lagi

Koordinator Pelayanan Rawat Jalan segera oleh Koordinator Pelayanan
memeriksa Pasien Ny. MM Rawat Jalan

. Pasien Ny MM tidak ada

lagi keluhan pusing dan
lemas. Vital sign dalam batas
normal

. Pasien Ny MM diputuskan untuk dilakukan

observasi selama 30 menit
FLOW CHART : 5 WHY's
INSIDEN

MASALAH (CMP)

PENYEBAB LANGSUNG (IMMEDIATE /

PROXIMATE CAUSE)

FAKTOR KONTRIBUTOR
Komponen

Sub Komponen

REKOMENDASI 1
2
 3

TINDAKAN 1
2
3
 SALAH PELARUT OBAT

TIDAK MENANYAKAN ALERGI OBAT, TIDAK

MELAKUKAN SKIN TEST

KARENA PERAWAT TIDAK MENGETAHUI SOP

SOP TIDAK DISOSIALISASIKAN

FAKTOR KOGNITIF
AH PELARUT OBAT

SALAH PELARUT OBAT

AQUADEST TIDAK TERSEDIA

TIDAK TAHU SOP PENGAMBILAN OBAT

SOP TIDAK DISOSIALISASIKAN

1
2
3

1
2
3
TIPE DAN SUBTIPE INSIDEN
No. TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN
1. Tipe Medikasi / Cairan Infus; ·  SUB TIPE INSIDEN : c. Masalah ;
2.

TIPE HARM DAN ICD X

No. TIPE HARM KODE ICD X

Patofisiologi (Chapter I-XVIII) : PATOFISIOLOGI : R53 Malaise and

1. fatigue

2. Cedera (Chapter XIX)

3. Lain-lain
 SUBTIPE INSIDEN
(2) Salah Obat

No. CAUSA HARM KODE ICD X

Chapter XX : Y54.9 Mineral salts, not

1. elsewhere classified