RUMAH SAKIT SURYA ASIH

Jl. Jend. A. Yani No. 51 Pringsewu 35373

Telp. (0729) 22036 Fax. (0729) 22036
KABUPATEN PRINGSEWU –LAMPUNG

No. : 10/IKP/VI/2022
Lampiran :-
Perihal : Undangan Rapat

Yth. Direktur RS Surya Asih

Di
Tempat
Assalamualaikum Wr. Wb
Berhubung banyaknya yang perlu dibahas mengenai revisi SOP tindakan skintest
intra cutan dan memahas kejadian pasien alergi obat antibiotic serta pembuatan
pelaporan IKP , maka dengan ini kami mengundang bapak/ibu untuk hadir pada,
Hari, tanggal : Kamis, 16 Juni 2022
Pukul : 10.00 s/d 12.00
Tempat : Aula RSSA
Acara : Rapat Revisi SOP dan Pembahasan Pasien Alergi Antibiotik
Dengan demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb
Pringsewu , 16 Juni 2022
KETUA

(Edie Sutrisno, Amd.Kep)

 DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBAHASAN PASIEN ALERGI ANTIBIOTIK

NO NAMA TANDA TANGAN

RAPAT REVISI SOP TINDAKAN SKINTEST INTRA CUTAN DAN

MEMAHAS KEJADIAN PASIEN ALERGI OBAT ANTIBIOTIC SERTA
PEMBUATAN PELAPORAN IKP
 RUMAH SAKIT SURYA ASIH
PRINGSEWU
2022-2023

LAPORAN IKP UNIT UGD

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

Rumah Sakit Surya Asih - Pringsewu

 LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

(INTERNAL)

I. DATA PASIEN

Nama : Sdr. M

No MR : 080937 Ruangan flamboyan

Umur : 22 Tahun

Jenis kelamin : laki laki

Penanggung biaya pasien :

BPJS  Lain-lain

Tanggal Masuk RS : 14/06/2022 Jam .08.30 WIB

I. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : 14/06/2022.Jam 14.30

2. Insiden : ALERGI CEFTRIAXONE

1. Kronologis Insiden :

Pasien dating ke ugd rs. Surya asih dengan keluhan bab cair sudah 3 hari, hari ini bab cair sudah 8
kali,mual, muntah, saat dilakukan pemeriksaan laboratorium didapat leukosit meningkat, dokter ovi
menyarankan untuk di berikan terapi antibiotic ceftriaxone, saat dilakukan skintes obat ceftriaxone
pasien tidak mengeluh gatal, tetapi dilihat dari hasil skintes kulit tampak kemerahan, pada saat
observasi dimasukan obat antibiotic melalui drip intravena pasien tidak mengalami alergi sekitar 5
menit dengan tetesan 10tpm, dilanjutkan observasi diruangan oleh perawat ruangan, oleh perawat
ruangan tetesan dinaikan menjadi 20tpm. Lalu jam 14.30 pasien mengeluh gatal dan keluar ruam-
ruam merah,

4. Jenis Insiden* : Kejadian Tidak diharapkan/ KTD

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

 Perawat

6. Insiden menyangkut pasien :

 Pasien rawat inap

7. Tempat Insiden

Lokasi kejadian di ruang flamboyan

8.Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

 Penyakit Dalam

9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab UGD dan flamboyan

10. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

 Alergi

11.Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

Langsung lapor dr. jaga dan diberikan therapi obat dexamethasone 5 mg secara iv dan cetirizine
10 mg oral.pantau perkembangan pasien

12.Tindakan dilakukan oleh* :

 Tim : terdiri dari : perawat ruangan dan dr. Jaga

13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

 tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

NB. * = pilih satu jawaban.

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. * = pilih satu jawaban.

Pembuat Laporan Kristofani Penerima laporan Dedi saputra

Paraf ………………… Paraf ………………….
Tgl Terima 14/06/2022 Tgl lapor 14/06/2022

Laporan insiden tersebut dibuat dengan melakukan identifikasi dan mengumpulkan informasi dengan
observasi,wawancara dengan pasien Sdr. M dan Petugas ruang Flamboyan dan UGD.
Insiden : Alergi Obat

TIM INVESTIGASI SEDERHANA

1. dedi s
2. edi s
3. kristofani
4. netti h
5. suska m
6. etri
7. dr,ovi

Jam/Tanggal Kronologu kejadian

14/05/2022 Pasien Sdr. M masuk rawat inap dengan diagnosis GEA

08.30 wib Pasien masuk rawat inap melalui UGD

09.15 wib Masuk Obat ceftriaxone 10 tpm drip

09.30 wib Pasien pindah ke ruangan Flamboyan dilakukan observasi lanjutan

untuk pemberian antibiotic ceftriaxone.

14.30 wib Pasien mengatakan gatal- gatal pada badan dan terdapat ruam merah
seperti utikaria.

14.31 wib Perawat ruangan lapor ke dr. jaga , dan diberikan therapi obat
dexamethasone 5 mg injeksi iv dan cetirizine oral 10 mg . Tindakan
selesai .

TIPE INSIDEN

Insiden : Alergi obat

Tipe Insiden :

Subtipe Insiden :

 ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor
kontributor (bisa pilih lebih dari 1)

a. Faktor Eksternal / di luar RS

b. Faktor Organisasi dan Manajemen

c. Faktor Lingkungan kerja

d. Faktor Tim

e. Faktor Petugas / Staf

f. Faktor Tugas

g. Faktor Pasien

h. Faktor Komunikasi

INVESTIGASI SEDERHANA

1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)

Petugas : Petugas memasukan drip ceftriaxone

2 Akar penyebab masalah (underlying - root cause)

Petugas : adanya keraguan dan perbedaan pendapat tentang hasil skin test,dan
kurangnya pengetahuan petugas

No. Akar masalah Rekomendasi/solusi

1 adanya keraguan dan perbedaan Mengedukasi petugas mengenai tanda
pendapat tentang hasil skin test,dan tamda alergi dan merevsi sop
kurangnya pengetahuan petugas

Tindakan yang akan Penanggung jawab Tanggal

dilakukan
14/06/2022

Manager/kepala bagian/kelapa unit Tanggal investigasi

Nama : Ns. Dedi Saputra, S. Kep Mulai tanggal 14/06/2022
TTd : Selesai tanggal
Managemen resiko : investigasi lengkap

Akar masalah Analisa penyebab Plan DO Check Act

masalah
Keraguan Ketidak jujuran -Mendiskusikan Pertemuan Dilakukan Berjalan
petugas dan pasien saat kembali SOP dengan baik
ketidak dikonfirmasi dan Skintes komite
jujuran pasien tidak diobservasi antibiotic medik dan
saat terlebih dahulu di ugd -Observasi komite
dikonfirmasi saat antibiotic terlebih dahulu di keperawatan
tentang reaksi dimasukan ruang ugd saat untuk
dari skintes pemberian membahas
antibiotic tentang
sebelum pasien kasus alergi
keruangan antibiotik
minimal 30 menit

RUMAH SAKIT MELAKUKAN TINDAKAN INJEKSI INTRA CUTAN

SURYA ASIH

No. Dokumen : No. revisi : Halaman :

SPO/RSSA/UGD/002 01 1/2

Ditetapkan
Tanggal terbit : Direktur
SPO
20/06/2022
dr. Hetti Frawati BR. Simamora
NIK 01.43052013
PENGERTIAN Memasukan cairan obat langsung pada lapisan dermis atau
di bawah epidermis atau permukaan kulit.

Digunakan untuk test tuberculine atau tindakan test alergi

TUJUAN
terhadap obat obatan tertentu dan Pemberian vaksinasi
Kebijakan Rumah Sakit Surya Asih tertuang dalam
KEBIJAKAN pelayanan medis No. 009/RSSA/AKR-KPS/X/2016 dan
Pelayanan Keperawatan No. 010/RSSA/AKR-KPS/X/2016
tanggal 24/09/2016
Persiapan Alat:
1. Handscoon 1 pasang
2. Spuit steril dengan jarum No.25-27 atau
spuit insulin 1cc
3. Bak instrument
4. Kom berisi kapas alcohol/ ALKOHOL
SWAB
5. Perlak dan pengalas
6. Bengkok
7. Obat injeksi dalam vial atau ampul
8. Daftar pemberian obat dan buku catatan

Pelaksanaan
PROSEDUR 1. Mencuci tangan
2. Siapkan obat
3. Mengidentifikasi pasien dengan prinsip 5 B
[ Benar obat, benar dosis, benar pasien, benar
cara pemberian dan benar waktu]
4. Memberi tahukan tindakan yang akan di
lakukan
5. Mengatur posisi senyaman mungkin
6. Meletakan perlak dan pengalas di bawah
daerah yang akan di injeksi.
7. Pilih area penyuntikan
8. Pakai sarung tangan
RUMAH SAKIT MELAKUKAN TINDAKAN INJEKSI INTRA CUTAN
SURYA ASIH No. Dokumen : No. revisi : Halaman :
SPO/RSSA/UGD/002 01 2/2
Ditetapkan
Tanggal terbit : Direktur
SPO
20/06/2022
dr. Hetti Frawati BR. Simamora
NIK 01.43052013
9. Bersihkan area penusukan dengan kapas alcohol
10. Buka tutup jarum
11. Dengan ujung jarum keatas dan tangan yang
dominan masukan jarum tepat di bawah kulit
dengan sudut 15°
12. Masukan obat perlahan, perhatikan kulit sampai
adanya bula
13. Cabut jarum
PROSEDUR
14. Buat lingkaran pada bula menggunakan pulpen atau
spidol dengan diameter kurang lebih 5 cm
15. Obsevasi kulit terhadap kemerahan, gatal, panas dan
bengkak atau reaksi sistemik (10-15 menit)
16. Jika ada salah satu tanda dan gejala mucul pada NO
15, Maka di anggap alergi
17. Kembalikan posisi pasien.

1. UGD
2. KEBIDANAN
UNIT KERJA 3. INTERNA
4. ANAK