PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TELUK LUBUK
Jl. Raya Pendopo DesaTeluk LubukKec. Belimbing Kab.Muara Enim 31353
Email :puskesmasteluklubuk@gmail.com

FORM SURVEY KEPUASAN PELANGGAN DI PUSKESMAS TELUK LUBUK

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi oleh

(Lingkari Kode Angka Sesuai Jawban Masyarakat/Responden) Petugas
Nomor Responden ………………………………………
Umur ………………………………………Tahun
Jenis Kelamin 1.Laki-Laki 2.Perempuan
Pendidikan Terakhir 1.SD Kebawah 4.D1-D3-D4
2.SLTP 5.S1
3.SLTA 6. S2 ke atas
Pekerjaan Umum 1.PNS/TNI/Porli 4.Pelajar
2.Pegawai Swasta
3. Wirausahawan

II. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

Nama
Unit

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

(Lingkari Pilihan Sesuai Jawaban Masyarakat/Responden)
Point
No Pertanyaan
1 2 3 4
1. Bagaimana Pemahaman Saudara
Kurang Sangat
Tentang kemudahan prosedur Tidak Mudah Mudah
Mudah Mudah
pelayanan di unit ini.
2. Bagaimana pendapat saudara
tentang kesesuaian persyaratan Kurang Sangat
Tidak Sesuai Sesuai
pelayanan dengan jenis Sesuai Sesuai
pelayanannya.
3. Bagaimana pendapat saudara
Kurang
tentang kejelasan dan kepastian Tidak Jelas Jelas Sangat Jelas
Jelas
petugas yang melayani.
4. Bagaimana pendapat saudara Tidak Kurang Disiplin Sangat
tentang kedisiplinan petugas
 dalam memberikan pelayanan. Disiplin Disiplin Disiplin
5. Bagaimana pendapat saudara Tidak Kurang Sangat
Bertanggung
tentang tanggung jawab petugas Bertanggung Bertanggung Bertanggung
Jawab
dalam memberikan pelayanan. Jawab Jawab Jawab
6. Bagaimana pendapat saudara
Tidak Kurang Sangat
tentang kemampuan petugas Mampu
Mampu Mampu Mampu
dalam memberikan pelayanan.
7. Bagaimana pendapat saudara
Kurang Sangat
tentang kecepatan pelayanan di Tidak Cepat Cepat
Cepat Cepat
unit ini.
8. Bagaimana pendapat saudara
tentang Keadilan untuk
Tidak Adil Kurang Adil Adil Sangat Adil
mendapatkan pelayanan di unit
ini.
9. Bagaimana pendapat saudara
Kurang Sangat
tentang kesopanan dan Tidak Sopan Sopan dan
Sopan dan Sopan dan
keramahan petugas dalam dan Ramah Ramah
Ramah Ramah
memberikan pelayanan.
10. Bagaimana pendapat saudara
Kurang Sangat
tentang kewajaran biaya untuk Tidak Wajar Wajar
Wajar Wajar
mendapatkan pelayanan.
11. Bagaimana pendapat saudara
Kadang-
tentang kesesuaian antara Selalu Tidak Banyak Selalu
Kadang
dengan biaya yang telah Sesuai Sesuai Sesuai
Sesuai
ditentukan
12. Bagaimana pendapat saudara
Kadang-
tentang ketepatan pelaksanaan Selalu Tidak Banyak
Kadang Selalu Tepat
terhadap jadwal waktu Tepat Tepatnya
Tepat
pelayanan.
13. Bagaimana pendapat Saudara
Tidak Kurang Sangat
tentang kenyamanan di Nyaman
Nyaman Nyaman Nyaman
lingkungan unit pelayanan
14. Bagaimana pendapat saudara
Kurang Sangat
tentang keamanan pelayanan di Tidak Aman Aman
Aman Aman
unit ini.

Saran-Saran :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________