KUISIONER SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

RS BUDI SEHAT PURWOREJO

Tanggal Survei :……………………………………………………

Unit / Instalasi : ⃝ IGD ⃝ RADIOLOGI ⃝LABORATORIUM ⃝REHABILITASI MEDIK ⃝FARMASI

⃝RAWAT JALAN (KLINIK………………………..) ⃝RAWAT INAP (RUNG……………………………)

⃝ UMUM ⃝BPJS KESEHATAN ⃝LAINNYA ………………………………. ( sebutkan )

I. PROFIL KORESPONDEN
Status Responden : ⃝Pasien ⃝Keluarga/Pengantar ⃝Lainnya……………………………..… (sebutkan)
Jenis Kelamin : ⃝L ⃝P Usia : ……………….. tahun
Pendidikan terakhir : ⃝SD ⃝SMP ⃝D3/D4 ⃝S1 ⃝S2 ⃝S3
Pekerjaan Utama : ⃝PNS ⃝TNI ⃝POLRI ⃝SWASTA ⃝WIRAUSAHA
⃝LAINNYA………………………………(sebutkan)

II.PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

( Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

No. Pertanyaan jawaban skor

1 Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian a. Tidak sesuai
persyaratan pelayanan dengna jenis pelayanan? b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat Sesuai
2 Bagaimana pemahaman Saudara tentang a. Tidak sesuai
kemudahan prosedur pelayanan diUnit ini? b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat Sesuai
3 Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan a. Tidak sesuai
waktu dalam memberikan pelayanan? b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat Sesuai
4 Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran a. Tidak sesuai
biaya/tarif dalam pelayanan? b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat Sesuai
5 Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian a. Tidak sesuai
produk pelayanan antara yang terncantum dalam b. Kurang sesuai
standar pelayanan dengan hasil yang diberikan? c. Sesuai
d. Sangat Sesuai
6 Bagaimana pendapat Saudara tentang a. Tidak sesuai
kemampuan petugas dalam pelayanan? b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat Sesuai
7 Bagaimana pendapat Saudara perilaku petugas a. Tidak sesuai
dalam pelayanan terkait kesopaan dan b. Kurang sesuai
keramahan? c. Sesuai
d. Sangat Sesuai
8 Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas a. Tidak sesuai
sarana dan prasarana (termasuk untuk b. Kurang sesuai
penyandang disabilitas)? c. Sesuai
d. Sangat Sesuai
9 Bagaimana pendapat Saudara tentang a. Tidak sesuai
penanganan pengaduan pengguna layanan? b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat Sesuai

Saran / masukan dari Responden :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………