KUESIONER SURVEI KEPUASAN PASIEN (SKP)

RS NATAR MEDIKA
Jl. Raya Natar No. 4 Muara Putih, Natar, Lampung Selatan 35362
Telp. (0721) 92519/92521

Tanggal Survei : ……………………… Jam Survei : 08.00 – 12.00*

13.00 – 17.00*

I. PROFIL
Jenis Kelamin : L P Usia : .......tahun
Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA
LAINNYA…………………..(sebutkan)

Jenis Layanan yang diterima : ………………………...........(misal : KTP, Akta, Sertifikat, Poli Umum, dll)

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban responden)

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang 7. Bagaimana pendapat Saudara tentang

kesesuaian persyaratan pelayanan dengan kompetensi/kemampuan petugas dalam
jenis pelayanannya. pelayanan
a. Tidak sesuai a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai b. Kurang sesuai
c. Sesuai c. Sesuai
d. Sangat sesuai d. Sangat sesuai
3. Bagaimana pemahaman Saudara tentan 8. Bagaimana pendapat saudara perilaku
kemudahan prosedur pelayanan di unit ini petugas dalam pelayanan terkait
a. Tidak sesuai kesopanan dan keramahan
b. Kurang sesuai a. Tidak sesuai
c. Sesuai b. Kurang sesuai
d. Sangat sesuai c. Sesuai
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang d. Sangat sesuai
kecepatan waktu dalam memberikan 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang
pelayanan kualitas sarana dan prasarana
a. Tidak sesuai a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai b. Kurang sesuai
c. Sesuai c. Sesuai
d. Sangat sesuai d. Sangat sesuai
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang 10. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan penanganan pengaduan pengguna
a. Tidak sesuai layanan
b. Kurang sesuai a. Tidak sesuai
c. Sesuai b. Kurang sesuai
d. Sangat sesuai c. Sesuai
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang d. Sangat sesuai
kesesuaian produk pelayanan antara yang 11. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tercantum dalam standar pelayanan penanganan pengaduan pengguna
dengan hasil yang diberikan layanan
a. Tidak sesuai a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai b. Kurang sesuai
c. Sesuai c. Sesuai
d. Sangat sesuai 12. d. Sangat sesuai

Saran dan masukan Bapak/Ibu untuk meningkatkan kualitas layanan kami :

……………………………………….……………………………………………………………….............
……………………………………….……………………………………………………………….............
……………………………………….……………………………………………………………….............
……………………………………….……………………………………………………………….............

Nama Bapak/Ibu : ………………………

Nomor Telepon/HP : ………………………