SURVEY KEPUASAN PASIEN

PUSKESMAS REWARANGGA

Jl. Sam Ratulangi Komplek Kantor Camat Ende Timur

Hari/ tanggal :

Jam :

No Responden :

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jaawaban)

1. Bagaimana pendapat saudara tentang 5.Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian

kesesuaian persyaratan pelayanan dengan produk pelayanan antara yang tercantum dalam
jenis pelayanannya? standar pelayanan dengan hasil yang diberikan?

a. Tidak Sesuai a. Tidak Sesuai

b. Kurang Sesuai b. Kurang Sesuai
c. Sesuai c. Sesuai
d. Sangat sesuai d. sangat Sesuai

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan.
kemudahan prosedur pelayanan di unit ini.
a. Tidak kompeten
a. Tidak mudah. b.Kurang kompeten
b. Kurang mudah. c. Kompeten
c. Mudah. d. Sangat kompeten
d. Sangat mudah.
7. Bagamana pendapat saudara perilaku petugas
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang dalam pelayanan terkait kesopanan dan
kecepatan waktu dalam memberikan keramahan
pelayanan.
a. Tidak sopan dan ramah
a. Tidak Cepat b. Kurang Sopan dan ramah
b. Kurang Cepat c. Sopan dan ramah
c. Cepat d. Sangat sopan dan ramah
d. Sangat Cepat
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas
4. . Bagaimana pendapat Saudara tentang sarana dan prasarana
kewajaran biaya?
a. Buruk
a. Sangat Mahal b. Cukup
b. Cukup Mahal c. Baik
c. Murah d. Sanga Baik
d. Gratis
9. Bagaimana Pendapat saudaratentang penanganan
pengaduan pengguna layanan

a. Tidak ada
b. ada tetapi tidak berfungsi
c.Berfungsi kurang maksimal
d. Dikelola dengan Baik

Tim Mutu puskesmas Rewarangga

Tim Mutu puskesmas Rewarangga