KLINIK KELUARGA SEHAT

Jl. Teuku Cik Ditiro No. 24 Ruko Wisma Mas, Kemiling

BANDAR LAMPUNG
FORM SURVEI PELANGGAN

Pengunjung yang kami hormati,

Terimakasih atas partisipasi anda menjadi salah satu peserta survei dan secara sukarela mengisi kuisioner ini.
Hasil survei ini semata-mata akan digunakan untuk menilai tingkat kepuasan bapak/ibu terhadap pelayanan
yang telah kami berikan. Untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan di Klinik Keluarga Sehat
menjadi lebih baik, maka kami mohon kepada bapak/ibu untuk mengisi kuisioner dan memberikan jawaban
atas pernyataan di bawah ini.

Tanggal Survei : …../…../20….. Jam Survei : 08:00-13:00 16:00-21:00

Ruangan : administrasi/pelayanan/KIA-KB

PROFIL
Umur : ………. Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

Lingkari kode huruf jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian Bapak/Ibu

1. Pendapat Bapak/Ibu tentang kesesuaian 6. Pendapat Bapak/Ibu tentang

persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanan kompetensi/kemampuan petugas dalam
a. Tidak sesuai pelayanan
b. Kurang sesuai a. Tidak kompeten
c. Sesuai b. Kurang kompeten
d. Sangat sesuai c. Kompeten
2. Pemahaman Bapak/Ibu tentang kemudahan d. Sangat kompeten
prosedur pelayanan 7. Pendapat Bapak/Ibu tentang perilaku petugas
a. Tidak mudah pelayanan terkait kesopanan dan keramahan
b. Kurang mudah a. Tidak sopan dan ramah
c. Mudah b. Kurang sopan dan ramah
d. Sangat mudah c. Sopan dan ramah
3. Pendapat Bapak/Ibu tentang kecepatan waktu d. Sangat sopan dan ramah
dalam memberikan pelayanan 8. Pendapat Bapak/Ibu tentang kualitas sarana dan
a. Tidak cepat prasarana
b. Kurang cepat a. Buruk
c. Cepat b. Cukup
d. Sangat cepat c. Baik
4. Pendapat Bapak/Ibu tentang kesesuaian d. Sangat baik
biaya/tarif pelayanan 9. Pendapat Bapak/Ibu tentang penanganan
a. Tidak sesuai pengaduan pengguna layanan
b. Kurang sesuai a. Tidak ada
c. Sesuai b. Ada tapi tidak berfungsi
d. Sangat sesuai c. kurang maksimal
5. Pendapat Bapak/Ibu tentang kesesuaian produk d. Dikelola dengan baik
pelayanan antara yang tercantum dalam
standar pelayanan dengan hasil yang diberikan Saran: ………………………………………………………………
a. Tidak sesuai ………………………………………………………………
b. Kurang sesuai ………………………………………………………………
c. Sesuai ………………………………………………………………
d. Sangat sesuai ………………………………………………………………