KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT PUSKESMAS MENDIK

No. Kuesioner: Tanggal :

Kuesioner ini merupakan salah satu wujud upaya kami untuk meningkatkan kualitas pelayanan kami. Mohon untuk
menjawab pertanyaan dengan sungguh-sungguh sesuai dengan pelayanan yang kami berikan kepada anda. Semua
Identitas dan jawaban yang anda sampaikan akan kami rahasiakan. Kami ucapkan terimakasih atas perhatian dan
kerjasamanya dalam upaya peningkatan kualitas pelayanan kami.
IDENTITAS RESPONDEN
Usia : Tahun
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Alamat : □ Mendik □ Mendik Bhakti □ Luar Faskes Mendik
□ Mendik Makmur □ Munggu
□ Makmur Jaya □ Muara Pias
□ Mendik Karya □ Muara Toyu
Pendidikan : □ Tidak Sekolah □ D1/D2/D3
□ SD/Sederajat □ S1
□ SMP/Sederajat □ S2
□ SMA/Sederajat □ S3
Pekerjaan : □ Petani □ Pelajar/Mahasiswa
□ Wirausaha/Pedagang/Pengusaha □ Tidak Bekerja
□ ASN/TNI/POLRI □ Lainnya
□ Karyawan Swasta
Unit layanan yang : □ Pendaftaran □ R. MTBS
dinilai □ R. Pemeriksaan Umum □ Laboratorium
□ R. Kesehatan Gigi & Mulut □ Apotik
□ R. Kesehatan Ibu & Anak □ Pelayanan Vaksinasi Covid-19
Berilah tanda silang (x) pada salah satu jawaban yang sesuai dengan pelayanan yang anda dapatkan.
1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian c. Sesuai
persyaratan pelayanan pada jenis layanan yang d. Sangat Sesuai
diberikan? 6. Bagaimana pendapat saudara tentang
a. Tidak Sesuai kompetensi/kemampuan petugas dalam
b. Kurang Sesuai memberikan pelayanan?
c. Sesuai a. Tidak Kompeten / Tidak Mampu
d. Sangat Sesuai b. Kurang Kompeten / Kurang Mampu
2. Bagaimana pendapat saudara tentang c. Kompeten / Mampu
kemudahan prosedur pelayanan di unit ini? d. Sangat Kompeten / Sangat Mampu
a. Tidak Mudah 7. Bagaimana pendapat saudara terhadap perilaku
b. Kurang Mudah petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan
c. Mudah keramahan?
d. Sangat Mudah a. Tidak Sopan
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan b. Kurang Sopan
waktu pelayanan pada unit ini? c. Sopan
a. Tidak Cepat d. Sangat Sopan
b. Kurang Cepat 8. Bagaimana pendapat saudara tentang
c. Cepat penanganan pengaduan pengguna layanan pada
d. Sangat Cepat puskesmas ini?
4. Apakah biaya pelayanan sudah sesuai dengan a. Tidak Ada
ketentuan yang telah ditetapkan? b. Ada, Tapi Tidak Berfungsi
a. Tidak Sesuai c. Berfungsi Tapi Kurang Maksimal
b. Kurang Sesuai d. Dikelola Dengan Baik
c. Sesuai 9. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas
d. Sangat Sesuai sarana dan prasarana?
5. Apakah produk layanan yang diminta sudah a. Buruk
sesuai yang di mohonkan? b. Cukup
a. Tidak Sesuai c. Baik
b. Kurang Sesuai d. Sangat Baik

SARAN DAN MASUKAN PERBAIKAN LAYANAN PUSKESMAS MENDIK

- TERIMAKASIH ATAS KERJASAMANYA -