KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA UNIT LAYANAN …………………….. KABUPATEN BINTAN

Tanggal Survey ……………………………………. Jam Survei 08.00 – 12.00 ….
13.00 - 17.00 ….
Jenis Kelamin L P
Pendidikan SD……SMP…….SMA……S1…...S2……
Pekerjaan 1. PNS 2. TNI 3. POLRI 4. SWASTA
5. WIRAUSAHA 6. LAINNYA….
JENIS LAYANAN YANG DITERIMA : ……………………………………………………………………………………………………………

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*) 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*)
kesesuaian persyaratan pelayanan dengan kompetensi / kemampuan petugas
jenis pelayanannya 1 dalam pelayanan
a. Tidak Sesuai 2 a. Tidak kompeten
b. Kurang Sesuai 3 b. Kurang kompeten
c. Sesuai 4 c. Kompeten
d. Sangat Sesuai d. Sangat kompeten
3. Bagaimana pemahaman Saudara tentang 7. Bagaimana pendapat Saudara perilaku
kemudahan prosedur pelayanan di unit ini petugas dalam pelayanan terkait
a. Tidak mudah kesopanan dan keramahan
b. Kurang mudah a. Tidak sopan dan ramah
c. Mudah b. Kurang sopan dan ramah
d. Sangat Mudah c. Sopan dan ramah
d. Sangat sopan dan ramah
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kecepatan waktu dalam memberikan kualitas sarana dan prasarana
pelayanan a. Buruk
a. Tidak cepat b. Cukup
b. Kurang cepat c. Baik
c. Cepat d. Sangat baik
d. Sangat cepat
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan penanganan pengaduan pengguna
a. Sangat mahal layanan
b. Cukup mahal a. Tidak ada
c. Murah b. Ada tetapi tidak berfungsi
d. Gratis c. Berfungsi kurang maksimal
d. Dikelola dengan baik

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang

kesesuaian pelayanan antara yang tercantum
dalam standar pelayanan dengan hasil yang
diberikan
a. Tidak Sesuai
b. Kurang Sesuai
c. Sesuai
d. Sangat Sesuai