KUISIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA UNIT PUSKESMAS RAWAT INAP BABAHROT

Tanggal Survei : Jam Survei 08.00 -12.00

Surveyor 13.00 -16.00

:
PROFIL
Jenis Kelamin : L P Usia : ........ Tahun
Pendidikan : SD SMP SMA DIPLOMA S1 S2 S3
Pekerjaan : ASN TNI POLRI SWASTA Petani / Pekebun
LAINNYA ..............(sebutkan)
Jenis Layanan yang diterima :

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

( Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat / responden )

Pertanyaan P*) Pertanyaan P*)

1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang Kompetensi/
Persyaratan Pelayanan dengan Jenis Pelayanannya Kemampuan petugas dalam pelayanan.

a. Tidak Sesuai a. Tidak Kompeten

b. Kurang Sesuai b. Kurang Kompeten
c. Sesuai c. Kompeten
d. Sangat Sesuai d. Sangat Kompeten
2. Bagaimana Pendapat Saudara tentang kualitas 7. Bagaimana pendapat Saudara tentang Kebijakan
Sarana dan Prasarana Petugas dalam pelayanan

a. Buruk a. Tidak Wajar

b. Cukup b. Kurang Wajar
c. Baik c. Wajar
d. Sangat Baik d. Sangat Wajar
3. Bagaimana Pendapat Saudara tentang Kenyamanan 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang sikap/perilaku
Ruangan selama anda dilayani. petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan

a. Tidak Nyaman a. Tidak Sopan

b. Kurang Nyaman b. Kurang Sopan
c. Nyaman c. Sopan
d. Sangat Nyaman d. Sangat Sopan
4. Bagaimana Pendapat Saudara tentang Kesesuaian 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan
Pelayanan dengan SOP Pengaduan pengguna layanan

a. Tidak Sesuai a. Tidak Ada

b. Kurang Sesuai b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Sesuai c. Berfungsi kurang maksimal
d. Sangat Sesuai d. Dikelola dengan baik
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan 10. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan
dalam memberikan pelayanan. Informasi yang diberikan oleh petugas.

a. Tidak Cepat a. Tidak Jelas

b. Kurang Cepat b. Kurang Jelas
c. Cepat c. Jelas
d. Sangat Cepat d. Sangat Jelas