KUESIONER SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA UNIT LAYANAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANEMO

Tanggal Survei : Jam Survei : 08.00 – 12.00

13.00 – 17.00
PROFIL
Jenis Kelamin : L P Usia : tahun

Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2

Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA

LAINNYA…… (sebutkan)
Jenis Layanan yang diterima : (misal : Poli Umum, MTBS, KIA,IGD)

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

1. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak sesuai

kesesuaian persyaratan pelayanan dengan b. Kurang sesuai
jenis pelayanannya c. Sesuai
a. Tidak sesuai d. Sangat sesuai
b. Kurang sesuai 6. Bagaimana pendapat saudara tentang
c. Sesuai kemampuan petugas dalam pelayanan
d. Sangat sesuai a. Tidak kompeten
2. Bagaimana pemahaman saudara tentang b. Kurang kompeten
kemudahan prosedur pelayanan di unit ini c. Kompeten
a. Tidak mudah d. Sangat kompeten
b. Kurang mudah 7. Bagaimana pendapat saudara perilaku
c. Mudah petugas dalam pelayanan
d. Sangat mudah a. Tidak sopan dan ramah
3. Bagaimana pendapat saudara tentang b. Kurang sopan dan ramah
kecepatan waktu dalam memberikan c. Sopan dan ramah
pelayanan d. Sangat sopan dan ramah
a. Tidak cepat 8. Bagaimana pendapat saudara tentang
b. Kurang cepat kualitas sarana dan prasarana
c. Cepat a. Buruk
d. Sangat cepat b. Cukup
4. Bagaimana pendapat saudara tentang c. Baik
biaya/tarif dalam pelayanan d. Sangat baik
a. Sangat mahal 9. Bagaimana pendapat saudara tentang
b. Cukup mahal penanganan/pengaduan pengguna layanan
c. Mahal a. Tidak ada
d. Gratis b. Ada tetapi tidak berfungsi
5. Bagaimana pendapat saudara tentang c. Berfungsi kurang maksimal
kesesuaian produk layanan antara yang d. Dikelola dengan baik
tercantum dalam standar pelayanan
dengan hasil yang diberikan
 KUESIONER SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)
PADA UNIT LAYANAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANEMO

Tanggal Survei : Jam Survei : 08.00 – 12.00

13.00 – 17.00
PROFIL
Jenis Kelamin : L P Usia : tahun

Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2

Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA

LAINNYA…… (sebutkan)
Jenis Layanan yang diterima : (misal : Poli Umum, MTBS, KIA,IGD)

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN d. Gratis

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban 5. Bagaimana pendapat Saudara tentang
masyarakat/responden) pelayanan
dokter/bidan/perawat/apoteker/analis di
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang Puskesmas ini
persyaratan pasien peserta BPJS di PKM a. Tidak puas
Banemo b. Kurang puas
c. Puas
a. Tidak sesuai
d. Sangat puas
b. Kurang sesuai 6. Bagaimana pendapat saudara tentang
c. Sesuai kemampuan
d. Sangat sesuai dokter/bidan/perawat/apoteker/analis di
2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang Puskesmas ini
kemudahan prosedur pelayanan di a. Tidak mampu
Laboratorium/KIA/Poli/Apotek di PKM b. Kurang mampu
c. Mampu
Banemo
d. Sangat mampu
a. Tidak mudah 7. Bagaimana pendapat Saudara perilaku
b. Kurang mudah dokter/perawat/analis/bidan/apoteker
c. Mudah dalam pelayanan di Puskesmas ini
d. Sangat mudah a. Tidak sopan dan ramah
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang b. Kurang sopan dan ramah
kecepatan waktu dalam memberikan c. Sopan dan ramah
d. Sangat sopan dan ramah
pelayanan di Apotek/Poli/Lab/KIA/IGD di
8. Bagaimana pendapat saudara tentang
PKM Banemo kualitas sarana dan prasarana di PKM
a. Tidak cepat Banemo
b. Kurang cepat a. Buruk
c. Cepat b. Cukup
d. Sangat cepat c. Baik
4. Bagaimana pendapat saudara tentang d. Sangat baik
biaya/tarif dalam pelayanan Poli/Persalinan 9. Bagaimana pendapat saudara tentang
normal/IGD/Lab di PKM Banemo penanganan/pengaduan pengguna layanan
a. Sangat mahal a. Tidak ada
b. Cukup mahal b. Ada tetapi tidak berfungsi
c. Mahal c. Berfungsi kurang maksimal
d. Dikelola dengan baik