PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMANG 5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian pelayanan
Jl. Raya Kemang Kiara RT 01 RW 05 Desa Kemang
antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan
Kecamatan Kemang Kabupaten Bogor Kode Pos 16310
Email : pkmkemang@gmail.com hasil yang diharapkan. Apakah seluruh pelayanan sesuai di
Puskesmas Kemang (Pelayanan Umum,)

KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM) a. Tidak Sesuai c. Sesuai

Tanggal Survei : b. Kurang Sesuai d. Sangat Sesuai
Data Masyarakat
Nama : 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang
Umur : kompetensi/kemampuan petugas dalam memberikan
Jenis Kelamin : L / P pelayanan.
Pendidikan 1 SD Kebawah 4 D1-D2-D3
Terakhr 2 SLTP 5 S1 a. Tidak Kompeten c. Kompeten
3 SLTA 6 S2 Keatas b. Kurang Kompeten d. Sangat Kompeten
Pekerjaan 1 PNS /TNI/ 4 Pelajar, Mahasiswa
2 POLRO 5 Lainnya 7. Bagaimana pendapat saudara perilaku petugas dalam
3 Pegawai Swasta pelayanan terkait kesopanan , keramahan, Kesigapan
Wirausaha petugas dalam memberikan pelayanan
a. Tidak Sopan, dan Ramah c. Sopan dan Ramah
PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN b. Kurang Sopan dan Ramah d. Sangat Sopan dan Ramah
(Lingkari Kode Huruf Sesuai Jawaban Masyarakat)
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian Pengaduan Pengguna Layanan
persyaratan yang ada denganpelayanan dengan jenis
pelayanannya. a. Tidak Ada c. Berfungsi Kurang Maksimal
a. Tidak sesuai. c. Sesuai b. Ada Tetapi tidak Berfungsi d. Dikelola dengan Baik
b. Kurang sesuai. d. Sangat Sesuai
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan
2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prasarana
prosedur pelayanan di Puskesmas Kemang.
a. Tidak Mudah. c. Mudah a. Buruk c. Baik
b. Kurang Mudah d. Sangat Mudah b. Cukup d. Sangat Baik

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan

di Puskesmas Kemang.
a. Tidak Cepat c. Cepat
b. Kurang Cepat d. Sangat Cepat

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya untuk

mendapatkan pelayanan (Khusus Pasien Umum).
a. Tidak Wajar c. Wajar
b. Kurang Wajar d. Sangat Wajar